Příušnice ve Velké Británii - selhalo očkování?

V posledních letech se významně zvýšila incidence příušnic ve Velké Británii. Proč tato situace vznikla kdy ž se v Británii proti příušnicím očkuje? A je situace u nás podobná či stejná? Na tyto a další otázky najdete odpověď v tomto článku. Zdrojem jsou data Epidat SZU a článek MMWR. 2006;55(7):173-175, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ze dne 8.3.2006.

Situace ve Velké Británii
Během let 2004-2005 došlo ve Velké Británii ke vzniku národní epidemie příušnic, která dosáhla maxima v roce 2005, kdy v Anglii a Walesu bylo zaznamenáno 56.390 případů. Většina případů se objevila u osob ve věku 15-24 let, které nebyly řádně očkovány proti příušnicím. Zpráva je na základě počtu ohlášených případů (tj. klinicky diagnostikované případy příušnic lékaři). Od roku 1994 se laboratorně prokazovaly příušnice doporučeným postupem za použití detekce IgM specifických vůči příušnicím buď v séru nebo slinách. Poměr laboratorně potvrzených případů začal stoupat po roce 1999, což prokázalo zvýšenou incidenci skutečné nákazy.
Počet hlášených případů příušnic vzrostl v roce 2003 a dále se zvyšoval v letech 2004-2005 a úměrně tomu byl počet případů laboratorně prokázán. V roce 2004 bylo celkem hlášeno 16.367 případů; 10.641 (65%) z nich bylo laboratorně testováno na přítomnost IgM ve slinách a 6.047 případů (56,8%) bylo laboratorně potvrzeno na příušnice. Při započtení všech případů, kde byly prokázána přítomnost IgM specifické vůči příušnicím byl v roce 2004 celkový počet laboratorně prokázaných případů 8.128 (49,7%) ve srovnání s 3.907 laboratorně ověřenými případy (29,9%) z 13.087 hlášení v letech 1999-2003. V únoru 2005 bylo pozastaveno laboratorní vyšetření u osob narozených v letech 1981-1986 a to z důvodu vysokého prokazování pozitivity IgM, u ostatních věkových skupin se toto vyšetření nadále provádělo. Testování všech věkových skupin pak pokračovalo až od ledna 2006 po přetrvávajícím poklesu počtu hlášených případů v posledním čtvrtletí roku 2005.

V roce 2004 zhruba 79,1% všech laboratorně prokázaných případů onemocnění příušnicemi bylo zjištěno u osob ve věku 15-24 let. U zhruba 3,3% pacientů v roce 2004 bylo zjištěno, že bylo očkováno 2 dávkami vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR), dalších 30,1% bylo očkováno pouze jednou dávkou vakcíny MMR. V prvních 6 měsících roku 2005 byl hlášen stálý vzestupný trend incidence příušnic, přitom v prvním čtvrtletí dosahovala počtu 20.653 a ve druhém 21.981. Ve třetím čtvrtletí roku 2005 klesl počet nových případů o 64% na 7.907 případů a ve čtvrtém čtvrtletí dále klesl na 5.882 případů. Během prvních týdnů roku 2006 dosahuje počet nových případů příušnic zhruba 500 za týden.

V roce 2005 byla většina případů příušnic zjištěna u osob ve věku 19-23 let navštěvující vysoké školy; ve třetím čtvrtletí došlo k poklesu incidence a to díky letním prázdninám. Lokální zdravotní služby přijaly opatření zajišťující očkování proti příušnicím podáním 2 dávek. Navíc školy se usnesly, že před nástupem musí každý být očkován minimálně 2 dávkami vakcíny proti příušnicím.

V říjnu 1988 bylo ve Velké Británii zahrnuto do pravidelného celoplošného očkování v rámci kombinované vakcíny MMR. V té době očkování MMR vakcínou nahradilo do té doby platné očkování monovakcínou proti spalničkám, které se provádělo ve věku 12-15 měsíců. Od roku 1996 se druhá dávka MMR vakcíny podává ve věku 3-5 let. Maximální proočkovanost vůči příušnicím byla ve Velké Británii dosažena v roce 1995, kdy 92% dětí do 2 let bylo očkováno alespoň jednou dávkou vakcíny MMR. Naopak v roce 2005 tato proočkovanost klesla na 82% u dětí do 2 let očkovaných minimálně jednou dávkou MMR a 75% u dětí do 5 let očkovaných 2 dávkami MMR vakcíny.

Výskyt (Incidence) absolutního počtu příušnic v letech 2004 - 2005 ve Velké Británii 

Výskyt (Incidence) absolutního počtu příušnic v letech 2004 - 2005 podle věkových skupin ve Velké Británii 

Situace v České republice
V české republice se proti příušnicím pravidelně celoplošně očkuje od roku 1987. Nejdříve se očkovalo monovakcínou (Pavivac) či divakcínou (Mopavac) a od roku 1995 se zahájilo očkování trivakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Trivivac).
I přes celoplošné očkování i v České republice lze pozorovat výskyt příušnic u osob očkovaných v dětství. Na rozdíl od Velké Británie se v České republice již očkuje od samotného počátku 2 dávkami. První dávka se vždy podávala po 15. měsíci věku, zatímco druhá dávka ve věku před zahájení školní docházky (tj. v5.-6. roce). Vzhledem k dosahované sérokonverzi u očkovaných dětí při takovém schématu vznikalo období snížené imunity vůči příušnicím mezi první a druhou dávkou, tj. ve věku od 2. do 5. roku, bylo rozhodnuto, že je vhodnější aplikovat druhou dávku dříve a to mezi 20.-26. měsícem, tj. zhruba po půl roce po podání první dávky. Toto schéma se velmi dobře osvědčilo.
Účinnost vakcíny proti příušnicím je u všech komerčních vakcín, které jsou ve světě k dispozici, oproti ostatním vakcínám (tj. vakcíně proti spalničkám a zarděnkám) o několik procent méně účinné, tj. nedosahují 100% sérokonverzi očkovaných osob. Znamená to, že existuje vždy nízké procento těch očkovaných osob, které mohou být vůči příušnicím vnímavé a mohou se jimi nakazit. Někteří výrobci tuto "nedokonalost" vakcíny maskují sérokonverzí stanovenou pomocí specifických protilátek obvykle metodou ELISA. Avšak jen neutralizační protilátky vyvolané očkováním, které se stanovují titrací na divokém nebo vakcinačním kmeni, reprezentují skutečnou ochranu vůči příušnicím.

Tato skutečnost je potvrzena i dalším sledováním stavu proočkovanost populace ve vztahu s incidencí příušnic. V letech 1994-2003 byla v České republice laboratorně prokázána incidence příušnic u 1.191 očkovaných osob. Zajímavé bylo to, že 92% z nich bylo původně očkováno divakcínou Mopavac a jen 8% procent trivakcínou Trivivac. To potvrzuje i skutečnost, že se vzájemně zkombinované vakcinační viry příušnic s viry zarděnek a spalniček vzájemně potencují, tj. účinnost vakcíny proti příušnicím je v trivakcíně vyšší než u divakcíny nebo i monovakcíny.

Ve stejném období (1994-2003) bylo celkem potvrzeno 7.962 případů příušnic, z toho bylo 85% původně neočkovaných dětí a 14% původně dětí očkovaných Mopavacem (divakcínou proti spalničkám a příušnicím) a jen 1% bylo původně dětí očkovaných trivakcínou Trivivac.

Z následujícího grafu jednoznačně vyplývá posun věkové skupiny vnímavé vůči příušnicím ve směru původně neočkovaných dětí.

Graf incidence příušnic v České republice od roku 1955-2005 ukazuje pravidelné opakování maxima výskytu příušnic, přitom maximum má klesající trend v závislosti na proočkovanost celé populace. Je zřejmé, že u osob starších 20 let dochází k přirozeně snížené incidenci příušnic díky vytvořené imunitě po zjevném i nezjevném prožití příušnic.

Situace v České republice je ve srovnání s Velkou Británii mnohem příznivější:
1) očkuje se dvěma dávkami již od roku 1987,
2) proočkovanost v roce 2003 dosahovala 96,9%.