Očkování dětí, dospívajících a dospělých nakažených HIV (Očkování ve zvláštní situaci - díl 6.)

Optimální doba, kdy lze provést očkování tak, aby se předešlo možným rizikům nebo sekundárním nežádoucím účinkům po očkování pacientů s HIV nákazou, není dosud ještě dobře definovaná. Schopnost jedince nakaženého HIV vytvořit si přiměřenou a protektivní protilátkovou odpověď po očkování závisí na stupni imunologického kompromisu ve chvíli imunizace; z tohoto důvodu je třeba u těchto pacientů počítat s možnou vnímavostí vůči dané nákaze i přesto, že byl v minulosti vůči ní očkován, pokud nebyla sérologicky prokázána přítomnost dostatečné hladiny protilátek (1). Obvykle bývá rutinní očkování bezpečné a účinné, je-li prováděno u dětí bez imunosuprese. Vážné komplikace vyplývající z imunizace živou vakcínou pacientů nakažených HIV byly popsány u BCG vakcíny, živé perorální poliovakcíny a spalničkové vakcíny (1). Proto se doporučuje takové očkování provádět co možná nejdřív po diagnóze této nákazy, kdy imunitní odpověď vůči takovému vakcinačnímu antigenu bývá ještě přiměřená a kdy existuje menší riziko vzniku nežádoucích účinků po očkování. U pacientů se závažným onemocněním a těžkými imunodepresemi se volí raději odložit očkování do doby, kdy je ho možné uskutečnit, tj. do doby, kdy je dosažena imunitní rekonstituce po příslušné léčbě. Účinnost vakcíny je považována za nedostatečnou před zahájením účinné kombinované antivirové terapie (HAART) (2), neboť ji tato léčba může významně ovlivnit.

BCG vakcína se doporučuje podat po narození v zemích, kde existuje vysoké riziko tuberkulózy, jako např. v Brazílii, ale je kontraindikována u pacientů, u nichž došlo k imunosupresi nebo k rozvoji klinických příznaků onemocnění (3). Dosud neexistují klinické studie, které zkoumají účinnost a bezpečnost BCG vakcíny na protekci vůči TBC u HIV nakažených dětí, u kterých je složité rozhodnout o riziku a prospěchu takového očkování. Ačkoli klinické zkušenosti ukazují dobrou bezpečnost této vakcíny u asymptomatických dětí, může se objevit regionální lymfadenitida a v některých případech může dojít dokonce k diseminaci vakcinační mykobakterie u těchto očkovaných dětí (4). Protože vakcína obsahuje oslabené živé mykobakterie, může dojít ke vzniku nežádoucích účinků dokonce po delší době od podání vakcíny u HIV nakaženého dítěte, u něhož byla zajištěna imunitní rekonstituce po HAART před očkováním; taková reaktivace se manifestuje jako absces v místě vpichu vakcíny nebo jako regionální lymfatické uzlíky (5). Tuberkulínový test provedený 6-12 měsíců po BCG vakcinaci u 90% HIV dětí v Brazílii nevykazoval reaktivitu (6).

OPV vakcína může být podávána HIV nakaženým dětem (7), ale i tak se dává přednost IPV vakcíně a to nejen z důvodů nemoci pacientů, ale rovněž i z důvodu blízkého domácího kontaktu. Byly popsány dva případy postvakcinační paralytické poliomyelitidy u HIV nakažených dětí v Rumunsku a Zimbabwe, ale není jasné, zda riziko vzniku této paralytické události u těchto dětí bylo větší po očkování než bez očkování při expozici v populaci (8,9,10). Symptomaticky HIV nakažené děti nebo děti s těžkou imunodeficiencí lze očkovat pouze výhradně IPV vakcínou (3).

U dětí narozeným HIV-pozitivním matkám může dojít k redukci přenosu mateřských protilátek vůči spalničkám, a tak mohou být již po narození vnímavé vůči přirozené nákaze spalniček (11). Protilátková odpověď po očkování může být snížená zejména u symptomatických dětí s imunosupresí (11,12). Spalničková vakcína podávána jako monovakcína nebo jako kombinovaná vakcína spolu s příušnicemi a zarděnkami je bezpečná a její podání nevyvolává větší četnost nežádoucích účinků u symptomaticky HIV nakažených dětí (10). Byly popsány dva případy spalničkové pneumonitidy po očkování: u jednoho dospělého došlo k fatálnímu vývoji (14) a jedno dítě bylo vyléčeno (313). Vzhledem k nežádoucím účinkům a nižší protektivní odpovědi se doporučuje, aby vakcína nebyla podávána dětem s těžkou imunosupresí (1,15). Obvykle HIV nakažení dospělí bývají vůči spalničkám imunní, pokud však jsou ke spalničkám vnímaví, lze vakcínu podat jen tehdy, pokud není v těžké imunosupresi a existuje vysoké riziko této nákazy v okolí. Byl-li pacient se symptomatickou HIV nákazou exponován spalničkami bez ohledu na to, zda byl v minulosti očkován proti spalničkám, podává se mu intramuskulárně imunoglobulín během 6 dní po kontaktu s dávkou 0,5 ml/kg hmotnosti až maximální dávkou 15 ml. Pokud dítě s AIDS, které je standardně léčeno intravenózním imunoglobulínem, přišlo do kontaktu se spalničkami, není nutné mu podávat profylaktický imunoglobulín, pokud poslední dávka imunoglobulínu byla podána před méně než 3 týdny (1,16).

Žádný problém nebyl zaznamenán u zarděnek nebo po očkování proti zarděnkám jak u HIV nakažených dětí tak u dospívajících. I tak se např. v Brazílii HIV nakažené děti s nízkým titrem protilátek a zvýšenou vnímavostí vůči zarděnkám po očkování ve věku 12 měsíců (17) očkují dodatečnou dávkou vakcíny, která snižuje vnímavost vůči zarděnkám u dospívajících osob. U nás se podle rutinního očkování vždy očkuje dvěma dávkami vakcíny proti zarděnkám bez ohledu na HIV nákazu.

Plané neštovice mohou být potenciálně vážné onemocnění u HIV nakažených dětí i dospělých. Dvě dávky vakcíny v intervalu 3 měsíců lze podávat asymptomaticky nebo mírně symtpomaticky HIV nakaženým dětem (klinická klasifikace N1 nebo A1) za předpokladu, že jejich počet T CD4+ lymfocytů je vyšší než 25% (18,3,19). Dětem nebo dospělým vnímavým vůči planým neštovicím, kteří byli vystaveni možné nákaze blízkým domácím kontaktem, ve škole nebo nemocnici, se podává VZIG intramuskulárně v dávce 125 U na 10 kg hmotnosti s maximální dávkou 625 U a to hned, jak je to možné, nejpozději do 96 hodin (1,16).

Tvorba protilátek vůči tetanu, záškrtu a Hib nákazám se zdá být přiměřená po základním očkování u dětí s antivirovou léčbou (20); není žádná kontraindikace pro očkování s vakcínou DTP, dT a konjugovanou vakcínou proti Hib; nedochází ke vzniku jiných než očekávatelných nežádoucích účinků s běžnou četností, a proto se HIV pozitivní děti mohou vůči těmto nákazám očkovat při zachování rutinního očkování. Vzhledem k potencionálnímu riziku závažných bakteriálních infekcí u HIV nakažených dětí se děti starší 12 měsíců, které nebyly předtím očkovány vůči Hib, očkují dvěma dávkami vakcíny v intervalu 2 měsíců. Protilátková odpověď po očkování proti tetanu a záškrtu se zdá, že je snížena u ranně HIV infikovaných dětí a to zejména u dětí s imunosupresí (21); proto se doporučuje podat booster dávku u všech těchto vakcín (21).

Vakcína proti virové hepatitidě typu B bývá bezpečná u HIV nakažených dětí; avšak zhruba jen u 25-50% očkovaných dětí dochází ke vzniku protektivních protilátek (23,24); odpověď bývá lepší u mladších dětí bez imunosuprese. Pokud tato vakcína nebyla podávána během prvního roku života a očkování je zahájeno u symptomaticky nakaženého dítěte, musí se podávat dvojnásobná dávka vakcíny. V Brazílii se k tomu přidává ještě čtvrtá dávka vakcíny (3,15).

Vakcína proti virové hepatitidě typu A musí být podávána vnímavým jedincům, u nichž existuje hepatopatie, a to ve dvou dávkách v intervalu 6 měsíců (15). Výzkumná studie UNISFEP u dětí a dospívajících s HIV nákazou zjistila, že prevalence jedinců vnímavých k virové hepatitidě typu A u dospívajících je vyšší než u neinfikované populace (22) a že vakcína je jak bezpečná tak účinná, a dosahuje protekce 100% u všech očkovaných HIV nakažených dětí (bez těžké imunosuprese) (25). Vzhledem k tomu, že děti s AIDS jsou antiviroticky léčeny, což je potencionálně hepatotoxické, a hepatitida typu A by mohla zhoršit HIV nákazu, profylaktické podání vakcíny je u nich důležité.

HIV nakažené děti a dospělí by měli být každoročně očkováni proti chřipce, neboť se tím snižuje riziko komplikací z chřipky.

Pneumokoková vakcína by měla být podávána v obvyklém schématu a to již v prvních měsících života (např. 2,4,6 a 15 měsíců). Booster dávku polysacharidové vakcíny je třeba podávat ve věku 24 a 60 měsíců (9). Dětem ve věku 12-15 měsíců s nedokončeným očkováním stejně jako těm, které nebyly v minulosti očkovány, se podávají dvě dávky konjugované vakcíny v intervalu 2 měsíců a 2 booster dávky ve věku 24 a 60 měsíců. Dětem ve věku 2-10 let se podávají dvě dávky polysacharidové vakcíny v intervalu 3 měsíců. Dětem starším 10 let se podávají dvě dávky polysacharidové vakcíny v intervalu 5 let.

Účinnost a bezpečnost vakcíny proti žluté zimnici u HIV nakažených osob nebyla dosud stanovena; lze jí podávat dětem v endemických oblastech ve věku od 6 měsíců (15). Tuto vakcínu lze podat jen těm HIV nakaženým osobám, které cestují do endemických oblastí, v případě, že jejich onemocnění nevykazuje imunodeficienci či jen mírnou imunodeficienci; všem ostatním se toto očkování nedoporučuje (3).

Literatura:
Další informace najdete v prémiovém obsahu