Očkování těhotných žen proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli

Očkovat těhotné ženy se zpravidla obecně nedoporučuje. Ne však proto, že by očkování vedlo k ohrožení těhotné ženy nebo jejího plodu, ale protože nejsou známé dostatečné klinické údaje očkování během těhotenství. V těchto případech se nechává na rozhodnutí lékaře, aby posoudil prospěch a riziko daného očkování. K tomuto rozhodnutí lékaři pomáhají dostupné informace a určitá specifická doporučení.

U nás zatím není běžně dostupná vakcína proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli určená pro dospívající a dospělé osoby. Ve světě je dnes situace jiná a tyto vakcíny si postupně nacházejí uplatnění v praxi.

Prozatimní doporučení (ACIP, 2006) pro použití vakcíny Td (kombinované vakcíny proti tetanu a záškrtu pro dospělé osob) a Tdap (kombinované vakcíny proti tetanu, proti záškrtu se sníženou koncentrací a proti dávivému kašli s acelulární složkou ve snížené koncentraci) u dospívajících osob (11-18 let) a dospělých osob (19-64 let), kterým nebyla v minulosti podána vakcína Tdap, přináší určitou regulaci podmínek, kdy očkovat i kdy neočkovat těhotné ženy.

1) Rutinní očkování po porodu s vakcínou Tdap: ženám, které v minulosti nebyly očkovány s Tdap, lze podat po porodu vakcínu Tdap ještě před propuštěním z porodnice, pokud očkování s vakcínou Td bylo provedeno před více než 2 lety; v opačném případě, je lze rovněž očkovat jen za specifických okolností. Nebylo-li toto očkování provedeno ještě v porodnici, pak je možné ho provést kdykoli později. Očkování s vakcínou Tdap nahrazuje očkování s vakcínou Td. Bylo-li očkování s vakcínou Td provedeno před kratší dobou než 2 roky, je třeba zhodnotit nežádoucí účinky po předešlém podání vakcíny Td. Dostupné informace limitují podání Tdap po předešlém podání Td/Tdap vakcíny (<2 roky) z důvodu zvýšeného rizika lokálních i systémových nežádoucích účinků. Lékař individuálně zhodnotí prospěch očkování proti dávivému kašli a jeho případné rizika.

2) Ochrana proti tetanu a záškrtu u těhotných žen: Podle ACIP se doporučuje Td booster během těhotenství v případě, že předešlá dávka Td byla podána před více než 10 lety. Toto očkování lze odložit na období po porodu, je-li prospěch z očkování s vakcínou Tdap (tj. ochrana proti dávivému kašli) pro ženu významnější. Dostatečná ochrana proti tetanu je splněna pokud:

• těhotná žena je mladší 30 let a byla v dětství kompletně očkována s vakcínami obsahující tetanickou složku a poslední dávka byla podána během dospívání.
• těhotná žena je starší 30 let a byla v dětství kompletně očkována s vakcínami obsahující tetanickou složku a během poslední doby dostala minimálně 2 booster dávky tetanické vakcíny.
• těhotná žena má protektivní hladinu protilátek specifických vůči tetanu vyšší než 0,1 IU/ml (stanoveno ELISA).

3) Séria 3 dávek podávaných během těhotenství - použití vakcíny Td a Tdap u těhotných žen: Podle ACIP doporučení lze toto očkování (Td) u těhotné provést, jeli potřeba zajistit ochranu proti tetanu a záškrtu. Za jistých okolností může lékař zvážit prospěch a riziko nahradit vakcínu Td za vakcínu Tdap. Je-li třeba očkovat těhotnou ženu s vakcínami Td nebo Tdap, pak se preferuje období 2. nebo 3: trimestru.
Těhotenství není kontraindikací pro použití Tdap. Bohužel údaje týkající bezpečnosti a imunogenity očkování s vakcínou Tdap nejsou u těhotných žen dostupné. Je-li podávána vakcína Tdap během těhotenství, transplacentární mateřské protilátky by mohly chránit dítě proti dávivému kašli v ranném období života novorozence. Ty pak mohou interferovat s dětskou imunitní odpovědí na dětské očkování (s vakcínou DTaP) a snížit tak účinnost ochrany vůči dávivému kašli.

4) Situace zvyšující riziko nákazy dávivým kašlem: Je možné posoudit rizikové situace, při kterých je vhodné očkovat těhotnou ženu s vakcínou Tdap a to zejména vůči dávivému kašli: mladistvá těhotná (zvýšené riziko přenosu u dospívajících), těhotná pracující ve zdravotnictví, pečující o malé děti nebo těhotná pracující v komunitě se zvýšeným rizikem přenosu dávivého kašle.

5) Tetanická profylaxe při zranění: Podle doporučení ACIP se Td booster podává v případě zranění těhotné ženy, pokud byla očkována před víc než 5 lety. I v těchto případech je možné vakcínu Td zaměnit s vakcínou Tdap ve specifických situacích.
Nekompletní nebo neznámá historie očkování: Těhotné ženy, které nebyly v minulosti očkovány 3 dávkami tetanické vakcíny by měly být očkovány od počátku (3 dávky). Dvě dávky vakcíny Td by měly být podány během těhotenství tak, aby byla zajištěna protekce vůči mateřskému a neonatálnímu tetanu. Vhodné schéma u těhotných představují 2 dávky Td, podané v intervalu 4 týdnů. Jako třetí dávku je možné podat vakcínu Tdap 6 měsíců po podání 3. dávky (tedy až po porodu). Individuálně je rovněž možné nahradit vakcínu Td vakcínou Tdap (během těhotenství).

6) Kontraindikace pro Td a Tdap:

• Vážné alergické reakce v anamnéze (např. anafylaxe) na jakoukoli složku vakcíny Td nebo Tdap.
• V případě vakcíny Tdap (ne však vakcíny Td) anamnéza encefalopatie (např. koma nebo dlouhodobý záchvat, křeče) bez identifikované příčiny během 7 dní po očkování s vakcínou obsahující složku proti dávivému kašli.

7) Upozornění a důvody pro odložení očkování s vakcínou Td a Tdap:

• Guillain-Barré syndrom s nástupem do 6 týdnů po předešlém očkování s vakcínou obsahující tetanickou složku.
• Mírné nebo závažné akutní onemocnění.
• Arthusova reakce v anamnéze po předešlém podání vakcíny obsahující tetanickou a/nebo difterickou složku před méně než 10 lety.
• U dospělých nestabilní neurologické podmínky (např. cerebrovaskulární příhoda, akutní encefalopatie atd.).
• U dospívajících jakékoli progresivní neorologické obtíže včetně progresivní encefalopatie nebo nekompenzované epilepsie (až do doby stabilizace se nedoporučuje očkovat).