Připomínky výrobce vakcíny Prevenar

Již v minulosti server www.vakciny.net se stal trnem v oku některých zástupců výrobce vakcín. Důvodem bývá uveřejnění informací, které jsou v rozporu s marketingovými nebo reklamními informacemi. Zástupci vyhrožují odvoláním se na Ministerstvo zdravotnictví nebo Státní ústav pro kontrolu léčiv a v neposlední řadě se ohání i právníky a soudní nápravou.
V prosinci minulého roku jsem obdržel výhrady k článku: "Srovnání polysacharidové a konjugované vakcíny proti pneumokokovým nákazám" od zástupce společnosti Wyeth Whitehall Czech. Cílem tohoto serveru je informovat maximálně objektivně, proto výhrady či připomínky k uvedenému článku jsou zde zveřejněny tak, aby si každý mohl udělat vlastní obrázek o dané problematice.

Wyeth Whitehall Czech s.r.o.
Novodvorská 994 142 21 Praha 4

RNDr. Marek Petráš

V Praze, dne 3.12.2007

Vážený pane doktore,
Obracím se na Vás v zastoupení společnosti Wyeth Whitehall Czech s.r.o. v souvislosti s Vaším článkem "Srovnání polysacharidové a konjugované vakcíny proti pneumokokovým nákazám" publikovaným na internetovém serveru www.vakcinv.net, v sekci Aktuality, dne 15/10/07. (Vytištěný článek přikládám.) Domnívám se, že některé údaje uvedené v článku neodpovídají skutečnosti, dokonce jsou v rozporu, jak níže dokládám, s SPC, a celý článek může navozovat v čtenáři dojem, že oba typy vakcín jsou zaměnitelné a nahraditelné. Vzhledem k tomu, že výslovně uvádíte, že server www. vakciny.net je určen pro informaci odborné ale i laické veřejnosti, jsem dále přesvědčena o tom, že přípravě údajů a názorů zde uváděných by měla být věnována maximální snaha o přesnost a vyváženost. V této souvislosti bych chtěla uvést, že jakékoli přímé srovnávání léčivých přípravků na předpis pro laickou veřejnost je velmi neobvyklé a pokud k němu někdo přistoupí, měl by je provádět s nejvyšší mírou opatrnosti a uvážlivosti.
V prvním odstavci článku uvádíte, že konjugovaná vakcína (dále PCV) má své limity.
V rámci vyváženosti však opomíjíte fakt, že také polysacharidová vakcína (PPV) má své limity. Předně PCV je určena preferenčně pro děti do dvou, dále pak do 5 let, protože zejména u dětí do dvou let nedochází po PPV k navození dostatečné imunitní odpovědi. PPV je určena především pro dospělé - viz Souhrn údajů o přípravku (SPC) Pneumo 23, odst.4.1.1.
Ve druhém a třetím odstavci podáváte charakteristiku obou vakcín s tím, že PPV se celosvětově používá. PCV se také celosvětově používá (více než 100 miliónů podaných dávek) a byla zavedena do národních očkovacích Kalendářů ve 12 zemích Evropy, dále v USA, Austrálii a některých zemí kolem Perského zálivu, další země její zavedení připravují a zavedení PCV do celoplošného očkování podporuje také Světová zdravotnická organizace2. To jsou všechno údaje, které jak věřím, by čtenáře Vaší stránky jistě také zajímaly.
V části s názvem "Imunogenita" srovnáváte hladiny titrů protilátek, ale přitom zapomínáte uvést, u jakých věkových skupin. Navíc každá vakcína obsahuje jiné množství antigenu, liší se v konjugaci na nosný protein i v pomocných látkách. PPV obsahuje jako pomocnou látku fenol (viz SPC Pneumo 231.) Dále uvádíte, že jednodávkové schéma se uplatňuje v případě PCV u dětí starších 3 let. V SPC je uvedeno u dětí starších dvou let. Dále píšete, že u dospělých chronicky nemocných osob se doporučuje při očkování PCV podávat více než jednu dávku. Zde uvádíte údaj, který je v přímém rozporu s indikací PCV , která je pro děti do 5 let věku. Podle mého názoru nelze uvádět veřejně indikace, které nejsou schváleny Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). Naopak zcela chybí informace, že počet invazivních pneumokokových onemocnění je nejvyšší právě ve věkové skupině dětí do dvou let a u seniorů nad 65 let věku3 .
V části s názvem "Klinická účinnost" jste naopak opomenul uvést, že na rozdíl od PPV má PCV schválenu indikaci na prevenci akutního zánětu středouší4 a pneumonií5. Tato účinnost je také podložena studiemi. Věřím, že právě toto by pro čtenáře Vašeho serveru byla přínosná informace. Naopak uvádíte , že "tradiční" (kromě Vašeho článku jsem toto adjektivum v souvislosti s PPV v odborné literatuře neviděla, prosím o jeho doložení v souvislosti s PPV) PPV je podle některých studií schopna vytvořit dostatečnou ochranu asi u 50% očkovaných. Prosím o doložení, ze kterých studií jste tuto informaci získal, pokud by tomu tak nebylo, jde o zavádějící tvrzení. Navíc, přesvědčivá data o pozitivních účincích PPV na prevenci otitid by jistě vedla k jejich zohlednění v SPC. Tak tomu ovšem zatím není.
Jak pravděpodobně víte, etické kodexy farmaceutických společností stejně jako zákon o regulaci reklamy zakazují při propagaci léčiv uvádět výrobcům léčiv jakákoli tvrzení, která nejsou v souladu s SPC. Přestože pro Vás tato povinnost pravděpodobně neplatí, domnívám se, že při komunikaci odborníků s veřejností by mělo být samozřejmostí, že jimi publikované informace jsou v souladu s SPC.
Dále Vás žádám o doložení procent, která zde uvádíte v souvislosti s výskytem akutního zánětu středouší (AOM) a bacilonosičství. Indikace AOM byla schválena Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMEA) na základě prokázané účinnosti PCV. Ve svém článku tvrdíte, že klesl počet případů o 30-60% a u nevakcinačních serotypů naopak počet AOM vzrostl o 30%. Obdobně u bacilonosičství uvádíte, že PPV též vede k poklesu počtu bacilonosičů. I v tomto případě Vás žádám o doložení těchto tvrzení, která zde citujete. Přitom je veřejně známé stanovisko ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) z roku 2000, v němž se výslovně uvádí, že PPV nesnižuje nasofaryngeální nosičství6. Rovněž Vás žádám o doložení tvrzení "...většinu světové odborné veřejnosti, která se shoduje, že PCV nepřináší v prevenci akutního zánětu středouší jednoznačný prospěch", protože si nejsme vědomi, že by na odborných fórech tato účinnost byla zpochybněna. Dále prosím o doložení tvrzení "platnou indikaci PCV v případě, že dítě má více než 4 ataky zánětu středouší za rok". Dovoluji si Vás upozornit, že indikace dle SPC a vyhláška MZ o očkování rizikových skupin a jejich definice jsou dvě různé věci. Dále opomíjíte uvést v odborné veřejnosti známý a studiemi doložený fakt, že to byla právě PCV a nikoli PPV , díky níž došlo k navození tzv. kolektivní imunity (herd effect7), když bez bližší specifikace píšete, že se snížila incidence pneumokokových onemocnění u plošně očkované věkové skupiny. Dalším zkreslením je, když uvádíte, že výrobců PCV je více, i když zatím je registrována pouze jedna taková vakcína, nikoli více, jak by mohli čtenáři vyvozovat z z Vašeho článku.
K tabulce "Srovnání konjugované a polysacharidové vakcíny" je opět nutné zdůraznit, že jsou zde srovnávány dvě vakcíny, jejichž profil a použití se liší a jakékoli takové srovnání je podle našeho názoru velmi obtížné, ne-li nemožné. Nelze než opakovat, že PCV je pro děti od 2 měsíců do 5 let (viz SPC Prevenar8), kdežto PPV je preferenčně pro starší dospělé (viz SPC Pneumo 231). Je rovněž velký rozdíl v zastoupení jednotlivých serotypů v různých věkových skupinách (viz. např. sledování dr.Motlové ze SZÚ v letech 1996-20039). Pokrytí vakcinačními serotypy PCV pro věkovou skupinu 0 až 5 let postupně narůstalo a překročilo 70%.
Vážený pane doktore, očekáváme, že nám věrohodně doložíte výše požadované údaje, v opačném případě Vás žádáme o uvedení Vámi publikovaných tvrzení na pravou míru na serveru www.vakcinv.net. Jsem přesvědčena, že možnost svobodně publikovat své názory by měla být doprovázena zodpovědností za jejich obsah, zvláště pokud se jedná o informace o registrovaných léčivých přípravcích pro veřejnost a dvojnásob, pokud se jedná o jejich přímé srovnávání. Podle Vaší odpovědi zvážíme případné právní kroky v této záležitosti nebo/a oznámení regulačním autoritám o šíření mylných a zavádějících informací.

S pozdravem,

MUDr Milena Dufková,
Medical Manager pro Českou republiku a Slovensko
Wyeth Whitehall Czech s.r.o.
Novodvorská 994
142 21 Praha 4
Phone: +420 267 294 155
Fax: + 420 267 294 199
E-mail: dufkovm@wveth.com

Přílohy:
1. Souhrn údajů o přípravku Pneumo 23
2. WHO. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization-WHO position páper. Wkly Epidemiol Rec 2007;82(12):93-104.
3. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. New England Journal of Medicine 2003;348(18): 1737-46.
4. Fletcher MA, Fritzell B. Brief review of the clinical effectiveness of PREVENAR against otitis media. Vaccine 2007;25(13):2507-12.
5. Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007;369(9568): 1179-86..
6. ACIP. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children, Morbidity and Mortality Weekly Report, October 6, 2000/ Vol.49/ No.RR-9.
7. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam R, Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatrie pneumococcal conjugate vaccine. JÁMA. 2005 Oct 26;294(16):2043-51.
8. Souhrn údajů o přípravku Prevenar

MUDr. Milena Dufková,
Medical Manager pro Českou republiku a Slovensko
Wyeth Whitehall Czech s.r.o.
Novodvorská 994
142 21 Praha 4

V Praze, dne 2.1.2008

Vážená paní doktorko,
Děkuji za Váš dopis jako reakci na článek "Srovnání polysacharidové a konjugované vakcíny proti pneumokokovým nákazám" ze dne 15.10.2007. Článek zahrnuje souhrn všech dostupných informací týkajících se imunogenity a klinické účinnosti konjugovaných a polysacharidových pneumokokových vakcín, tj. nejedná se o informace výhradně uváděné v SPC, i když i tyto informace jsou v článku zahrnuty. Vzhledem k tomu, že v článku není ani jednou uveden název žádné z dostupných komerčních vakcín, jsou Vaše výhrady více než neuvážené.

Děkuji za zaslání několika málo článků, které samozřejmě znám. Odpovědi na Vaše dotazy vyplývající z vašeho komentáře ke článku najdete mimo jiné i v odstavci věnované účinnosti očkování proti pneumokokovým nákazám, zde: http://www.vakciny.net/doporucene_ockovani/penumo.html#8. Informace uvedené v tomto odkazu jsem podložil odkazy na více než 170 zdrojových publikovaných dat (Vy vycházíte pouze z 9 zdrojů).

Pro zachování maximální objektivnosti informací na serveru www.vakciny.net uveřejním Vaši reakci společně s mou odpovědí, tak aby si čtenáři mohli udělat vlastní pohled na danou problematiku při poskytnutí co nejvíce informací.

S pozdravem

Dr.M.Petráš