Připravuje se nová vyhláška o očkování?

A jaká jsou nečastěji diskutovaná témata právě v souvislosti s novou vyhláškou?
Předně by mohlo dojít k zavedení celoplošného očkování proti pneumokokovým nákazám u malých dětí. Jedná se o masivní očkování novorozenců a pravděpodobně by se takové očkování provádělo s dosud jedinou komerčně dostupnou vakcínou Prevenar. Zvažují se dva typy schémat. Jedno je tradiční, které zahrnuje celkem 3 základní dávky a 1 posilující dávka, které by se mohly podávat souběžně se šestivalentní vakcínou (schéma je v souladu s dosavadním očkováním). Vzhledem však k ceně této vakcíny existuje i úspornější schéma tzv. 2+1, např. by se toto očkování zahajovalo souběžně až s podáváním druhé dávky šestivalentní vakcíny. Toto alternativní schéma zajišťuje srovnatelnou proočkovanost a protektivitu dětské populace zpravidla jen tehdy, je-li na počátku kampaně provedeno doočkování i starších ročníků, tj. nezahajuje se celoplošné očkování jen u cílené dětské populace a doočkuje se např. i zbývající ročníky např. ve věku 2-5 let (u této věkové skupiny stačí k očkování pouze jedna dávka uvažované vakcíny). Oba přístupy jsou možné, oba mají své klady a zápory a je jen třeba vyhodnotit zejména finanční zátěž pro státní pokladnu.

Dalším bodem případné změny ve vyhlášce o očkování je zavedení tzv. posilující dávky vůči dávivému kašli. Po zavedení acelulární vakcíny proti dávivému kašli do pravidelného očkování se s časem snižuje komplexní ochrana očkované populace vůči dávivému kašli. Proto v některých státech již zavedli dodatečné očkování, celkově 6. dávku vakcíny proti dávivému kašli. Jednalo by se v našem případě o očkování prováděné pravděpodobně u osob ve věku 13-16 let. K tomu existuje kombinovaná vakcína se sníženou koncentrací záškrtového anatoxinu a sníženou koncentrací acelulárních vakcinačních složek vůči dávivému kašli při zachování klasické koncentrace tetanické vakcíny, tj. Tdap. Nabízí se možnost nahradit stávající očkování proti tetanu očkováním proti všem třem nákazám tj. proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli s tímto typem vakcíny. K dispozici jsou vakcíny Boostrix nebo Adacel. Poslední výsledky studií s acelulárními vakcínami proti dávivému kašli vedou k závěru, že vůči dávivému kašli bude třeba očkovat každých 10 let (maximálně každých 15 let) podobně jako se očkuje proti tetanu. Spolehlivá ochrana po očkování s acelulární vakcínou zpravidla nepřetrvává déle než 10 let.

Ne méně významným bodem diskutovaným v souvislosti s novou vyhláškou se stalo očkování proti tuberkulóze. Díky vysokému stupni proočkovanosti (větší než 95 % české dětské populace) u osob mladších 20 let byla tuberkulóza během let 2003-2007 zjištěna u 3 neočkovaných osob, u 50 očkovaných osob a u 41 osob s neznámým stavem očkování. Odhad klinické účinnosti BCG očkování včetně kolektivní imunity v důsledku očkování může dosahovat až 96% v této věkové skupině. I přesto se diskutuje možnost vyřadit toto očkování z pravidelného očkovacího kalendáře. Zdá se však, že zastánců tohoto očkování je naštěstí více a k vyřazení základního očkování s BCG vakcínou nedojde. Prokázalo se, že v Německu, kde očkování proti tuberkulóze bylo před několika lety vyřazeno z pravidelného očkování, došlo během posledních let až k 10násobnému nárůstu počtu případů TBC u novorozenců původního obyvatelstva (2,3/100.000 novorozenců) a až k 100násobnému nárůstu u novorozenců přistěhovalců (20,7/100.000 novorozenců).

Jako určitý ústupek se zvažuje možnost přesunutí tohoto očkování z období po narození do věku 6-12 měsíců, tj. po ukončení podání prvních 3 dávek šestivalentní vakcíny. Zde však vzniká určité riziko. Klinické studie a ověřování ukazují, že toto očkování má nejvyšší význam právě po narození, tj. dosahuje nejpříznivější protekce očkovaných dětí a přináší i vedlejší prospěch v důsledku skutečné stimulace buněčné imunity novorozence (což příznivě např. snižuje incidenci astmatu u dětí v pozdějším věku). Často se uvádí jistá nevhodnost tohoto očkování v blízké době po narození z důvodu možného vzniku tzv. BCGitíd. I přes jakkoli nevhodný nežádoucí účinek tohoto očkování, lze tento typ považovat za první indikátor stavu imunitního systému novorozence a podle toho lze dále postupovat v dalším dětském očkování (tj. je např. možné volit odklad očkování, delší časové intervaly očkování, případně sérologicky kontrolovat stav po očkování apod.). Proto by bylo jistě vhodnější stávající očkování po narození ponechat a do vyhlášky případně uvést jakousi variabilitu dalšího očkování v souladu s reakcí po BCG očkování po narození.
Dalším bodem tohoto očkování je tak trochu přežitek BCG revakcinace v pozdějším věku (2-3 roky nebo 11-12 rok). Rovněž se diskutuje možnost odstranění nutnosti revakcinace v pozdějším věku v případě, že tuberkulínová zkouška byla negativní. Případné zrušení revakcinace by bylo asi na místě a to z důvodu prokázané klinické účinnosti BCG očkování po narození a empirickému charakteru tuberkulínové zkoušky. V každém případě by měla existovat možnost doočkování těch, kteří nemohli být po narození očkováni.

Kromě těchto asi nejvýznamnějších bodů případné nové vyhlášky se odborné kruhy zmiňují i o možnosti změny systému úhrady plošného očkování. Jde o to, že by v budoucnu vakcíny a očkování prováděné v rámci očkovacího kalendáře nemusel hradit stát přímo, ale hradily by jej zdravotní pojišťovny. Existuje dokonce i návrh, že by se mohlo na zkoušku např. plošné očkování proti pneumokokovým nákazám provádět s novým systémem úhrady. Znamenalo by to, že by dětský lékař objednával vakcíny přímo u distributora a úhradu by prováděla příslušná zdravotní pojišťovna, u které je očkované dítě evidováno. Nejedná se o nový systém, ale jde o transformaci systému známého v jiných evropských státech do českého prostředí. Velkou obavou by však mohl být jeho důsledek, neboť tento systém snižuje proočkovanost populace o minimálně 10-15%. Vzniká totiž možnost nekontrolovaného odmítnutí příslušného očkování. Na druhou stranu takový systém umožňuje jistou volnou volbu výběru odpovídající komerční vakcíny.