Problematika BCG očkování dětí po narození v ČR

Problematika očkování proti tuberkulóze u novorozenců zahrnuje více než jeden názor. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D. z Univerzitního centra pro primární imunodeficience, při Ústavu klinické imunologie a alergologie LF MU (Brno) poslal velmi korektní zdůvodnění přístupu řešení - jednoduchý časový posun BCG očkování do druhé poloviny prvního roku dítěte.

Obracím se na Vás proto jako odborník a koordinátor Národní a Evropské databáze primárních imunodeficiencí Evropské společnosti pro imunodeficience (ESID). Reaguji tím na informace uvedené v článku "Připravuje se nová vyhláška o očkování" (ze dne 23. 6. 2008) týkající se očkování proti TBC.
U pacientů s imunodeficiencí či jen podezření na ně je jakákoli živá atenuovaná vakcína kontraindikována. To platí i pro vakcínu BCG. Právě z těchto důvodů nebyly a nejsou vůbec některé typy buněčných imunodeficiencí v ČR diagnostikovány. Tito pacienti - děti, očkované dle platné vyhlášky záhy po narození, kdy však ještě nelze jejich vážný stav rozeznat, neboť se uplatňuje pasivní přenos imunity od matky, mohou mít závažné následky po BCG očkování. Pro novorozence s poruchou imunitního systému může být živá vakcína nebezpečná.
Správné by proto bylo vakcinaci skutečně posunout, což není ústupek, jak je nesprávně v článku uvedeno, nýbrž naprostá nutnost, pokud nemáme zájem nechat uvedené děti zbytečně umírat. Posunutím vakcinace do druhé poloviny prvního roku věku dítěte populace zůstane proočkována, pomůže se všem a budou současně respektovány kontraindikace BCG vakcíny, které jsou v dnešní dosažené výborné epidemiologické situaci u tuberkulózy i možnostmi transplantace kostní dřeně u pacientů s primárními imunodeficiencemi v ČR nedokonalou legislativou a nepochopením stále trestuhodně opomíjeny.

BCG očkování prováděné zejména po narození může příznivě ovlivnit řadu alergií (i alergického astmatu) u dětí v pozdějším věku, jak přináší několik publikací.

V ČR ovšem, jak z denní praxe víme, při nezměněné BCG vakcinaci alergií přibývá a naše populace se stává stále více atopickou. Což zjevně nesvědčí pro protekci alergií včetně alergického astmatu bronchiale imunomodulací BCG vakcínou v české populaci. Poučná je také shrnující práce (jako jeden z příkladů), která toto v podstatě též dokládá (Rousseau et al. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 438-448). Jako imunologové však nalézáme vhodnější praktické možnosti k preventivnímu ovlivnění alergií antigenním tlakem, včetně včasné slizniční kolonizace GIT unikátním nepatogenním kmenem E. coli.

Přiznám se, že provádění BCG očkování ve druhé půlce prvního roku života nepovažuji za nejšťastnější a takové očkování vede sice k udržení proočkovanosti populace ale s vysokou pravděpodobností ke snižování ochrany populace vůči TBC. Navíc prospektivní studie dokladují protektivní účinnost BCG očkování relativně vysokou a dlouhodobě přetrvávající protektivní účinnost právě u očkovaných ve věku 0-3 měsíce.

Ke snížení ochrany populace vůči TBC by nemělo dojít, neboť v případě rizika by měly být tyto děti samozřejmě vakcinovány přednostně. Při posunu je výborný dosažený současný stav výskytu tuberkulózy v ČR. Jiné státy v takové situaci incidence TBC přecházejí na selektivní vakcinaci - viz Slovinsko v r. 2005 a nemají problém ani s nárůstem TBC ani u dětí ani u dospělých (viz data i mé osobní komunikace s reprezentanty jednotlivých zemí, včetně Slovinska (hranice EU, brána do Balkánu). Pokud není riziko, děti se s infekcí nesetkají. A u nás také navíc není problémem tuberkulóza dětí, nýbrž tuberkulóza dospělých. I když naštěstí i zde v těch klesajících číslech.

Existuje srovnávací analýza dětí s primární imunodeficiencí očkované a neočkované BCG vakcínou? Které země případně aplikují plošné BCG očkování ve věku zhruba 7-11 měsíců.

Srovnání máme jednoznačná na úrovni transplantačních center Evropské společnosti pro primární imunodeficience. Jsou evidentní a nevede se o nich žádná diskuse. Již dávno právě z těchto důvodů plošně od vakcinace ustoupilo Rakousko a nebylo na tak dobré úrovni s výskytem TBC jako u nás a v žádném případě neuvažuje o návratu k vakcinaci současnou vakcínou. Kde se novorozenci živou vakcínou neočkují, dosahují úspěšnosti kolem 90% přežití po transplantaci.
Vážným komplikacím spojeným s nedodržením kontraindikace BCG vakcinace lze skutečně předejít. Stačí nesmírně málo. Ze strany Evropské společnosti pro primární imunodeficience máme zásadní podporu ke změně ohledně BCG, provést ji však musíme sami.
V dané situaci v ČR a v moderním očkovacím kalendáři je navržené posunutí v podstatě unikátní a bylo by přínosem střední Evropě (Slovensko, Polsko, Maďarsko, Pobaltské státy). Navíc je přímo v ČR již posun ověřen u pacientů, kde musela být z důvodů pozitivity HBsAg matky aplikována jako vůbec první hned po narození vakcína proti hepatitidě B (tedy schéma počátku vakcinace propracované v USA (viz American Academy of Pediatrics; CDC). Posunutí je tedy u nás dobře vyzkoušeno i prakticky, je funkční a je faktickým a správným naplněním odst. 2 par. 3 zatím platné vyhlášky o očkování.

Po technické stránce je provádění BCG očkování v druhé půlce života prvního roku o něco komplikovanější, neboť je relativně hodně dětských očkování a málo volného času pro BCG očkování. Po podání 3. dávky (dnes Infanrix Hexa) by 4. dávka měla být podána nejpozději do 10 měsíců, avšak nejlépe do 9 měsíců, neboť u většiny takto očkovaných dětí existuje ochrana vůči Hib. S oddálením 4. dávky rapidně roste riziko Hib, neboť u velkého počtu (až 70%) klesají protilátek pod protektivní mez 1,0 µg/ml. K tomu se navíc přidává očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám po 15. měsíci. Když vezme v potaz, že se nedaří vždy dodržet termín podání 3. dávky Infanrix Hexa do 6. měsíce věku a připočteme-li velmi dobré pravidlo o dodržení odstupu očkování po BCG primovakcinaci, tj. 12 týdnů, vzniká jen velmi malý prostor pro případné časové posuny v celém očkování, tj. BCG by se musela podávat mezi 7. až 9. měsícem věku. To, že se tento postup již několik let uplatňuje u dětí HBsAg pozitivních matek, sice přináší poznatky, ale jedná se jen o relativně malou skupinu dětí a leckdy i s odlišným přístupem než je běžná populace.

Ano, v případě posunutí se musí využít právě toho časového okénka, které tam vzniká (je tam). Není tak malé, jak se zdá, neboť můžeme vhodně podat první dávku hexavakcíny např. v devíti týdnech věku dítěte a získat větší časový prostor. A současně, což je důležité, dodržet odstup po očkování BCG směrem k další vakcinaci.

Myslíte si, že je vhodné zachovávat BCG booster u tuberkulín negativních dětí? Osobně považuji tento postup za přežitý a v protektivní účinnosti za bezvýznamný a to ještě s ohledem na výpovědní kvalitě tuberkulínové zkoušky.

Imunogenicita a protektivita současné vakcíny nejsou optimální. I z tohoto důvodu se také k revakcinaci vyjadřuje Světová zdravotnická organizace (WHO). V posledním doporučení WHO - IMPLEMENTING THE STOP TB STRATEGY: A handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva, WHO, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.401) se na str. 70 zřetelně uvádí: Není prokázáno, že revakcinace zvyšuje protekci. Revakcinace není doporučena. ... A dále v témže dokumentu: Země s nízkým výskytem tuberkulózy mohou přistoupit k selektivní vakcinaci.