Plošné očkování v České republice za posledních 20 let

Za posledních 20 let se změnilo schéma očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli. Nově bylo zařazeno očkování proti hemofilovým nákazám typu b a hepatitidě typu B. Objevila se nová kategorie očkování, dobrovolně plošná - tj. očkování proti pneumokokovým nákazám. Poslední zásadní změnou se stalo ukončení plošného očkování proti tuberkulóze.
Na úpravě plošného očkování se podílely vyhlášky 527/1991 Sb., 19/1994 Sb., 439/2000 Sb., 537/2006 Sb., 65/2009 Sb., 362/2009 Sb. a 299/2010 Sb.

Očkování proti tuberkulóze
Před revolucí se provádělo pravidelné očkování proti TBC u dětí ve věku 4 dní až 6 týdnů. To ostatně zůstalo zachováno až do roku 2010, kdy bylo plošné BCG očkování zrušeno. Až do roku 2009 se provádělo očkování těch dětí, které nemohly být nebo nebyly z jakéhokoli důvodu očkovány časně po narození, ve věku 2 let (po dokončeném dětském očkování) v případě, že byly tzv. tuberkulín negativní (tj. byly bez odezvy na kožní tuberkulínový test). Ještě před revolucí se každých 6 let ověřovala kožní reaktivita na tuberkulín u osob mladších 30 let a podle výsledku se aktuálně "BCG přeočkovávaly". Vyhláškou z roku 1991 se přeočkování mírně upravilo a cíleně se provádělo u tuberkulín negativních ve věku 12 let a mladších 30 let.
Vyhláška z roku 2000 ukončila přeočkování osob starších 11 let. V roce 2009 bylo ukončeno plošné očkování tuberkulín negativních dětí ve věku 11 let, ovšem úhradová vyhláška ve stejném roce umožnila očkování těchto dětí na žádost rodičů. Podzimní vyhláška roku 2010 ukončila plošné očkování dětí proti tuberkulóze a umožnila pouze selektivní očkování rizikových skupin. Touto vyhláškou se navázalo na experiment provedený v letech 1986-1993, kde postupně ve Středočeském, Východočeském, Jihočeské a Jihomoravském kraji bylo plošné očkování novorozenců nahrazeno pouze očkováním na žádost rodičů či v rámci indikace rizikových skupin. V důsledku několika úmrtí dětí na tuberkulózu vyhláška v roce 1994 experiment ukončila a definovala doočkování dětí v uvedených krajích.
Ještě do roku 1991 se očkovalo ruskou vakcínou (používanou od počátku roku 1980), která byla zpočátku silně reaktogenní (až 10krát více než původní česká vakcína), ale po stanovení optimální koncentrace BCG zárodků (menší než 300.000 živých mykobakteriálních zárodků), tj. po jejím dostatečném naředění, byl výskyt postvakcinačních závažných nežádoucích účinků minimalizován. Od roku 1992 se používala vakcína výrobce Behring, která se těm nejmenším podávala v koncentraci 100.000-400.000 živých mykobakteriálních zárodků v dávce o velikosti 0,05 ml, zatímco starším dětem v dávce 0,1 ml. To napomohlo dalšímu snížení závažných nežádoucích účinků na absolutní možné minimum. Od roku 2000 byla u nás německá vakcína nahrazena dánskou, neboť výrobce Behring v té době ukončil výrobu BCG vakcíny.

Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli
Do roku 1991 se očkovalo výhradně 2 základními dávkami tzv." trojkombinace" a brzy podanou posilující (booster) dávkou. První dvě dávky se podávaly v intervalu 5-10 týdnů obvykle ve věku 3 měsíců, pokud byla zhojena jizvička po BCG vakcinaci. Obecné doporučení sice umožňovalo očkování již od 9. týden věku, ale prakticky se posouvalo do počátku 4. měsíce věku. Třetí dávka (tj. první booster dávka) se aplikovala o 5-10 měsíců později. Z dnešního pohledu již trochu kuriózní se stala v té době podávaná druhá posilující dávka ve věku 3 let. Ve shodě s dosud platným prováděním tohoto očkování zůstalo posilující očkování ve věku 5-6 let. Nicméně vzhledem k poznatkům dnešní doby lze původní předrevoluční DTP očkování považovat za pokrokovější než aktuálně vyhláškou upravené očkování. Od roku 1991 se základní očkování změnilo, tj. dvě dávky byly nahrazeny celkem 3 dávkami podanými v minimálních intervalech 1 měsíce a druhá posilující dávka ve věku 3 let byla zrušena. První posilující dávka (tj. celkově 4. dávka) se definovala ve věku 18-20 měsíců. Paradoxně změna schématu z 2+1 dávka na 3+1 dávka přinesla pomalé ale stále se zvyšující výskyt dávivému kašle u dětí.
Až do roku 2000 se podávala posilující dávka monovalentní vakcíny proti tetanu ve věku 14 let a pak každých 10 let. Na přelomu tisíciletí se 10letý interval rozumně prodloužil na rozmezí 10-15 let. Ve stejné době byla do té doby používaná Alditepera (výrobce Sevapharma) nahrazena čtyřvalentní vakcínou obohacenou o složku vůči hemofilovým nákazám typu b (Tetract-Hib). Později - od roku 2006 - ji vystřídala dokonce šestivalentní vakcína (Infanrix Hexa), rozšířená navíc o složku proti dětské přenosné obrně a hepatitidě typu B. Vzhledem k relativně krátkodobé ochraně vůči hemofilovým nákazám typu b a dávivému kašli, byl interval mezi poslední základní a posilující dávkou zkrácen na interval 6-10 měsíců, tj. děti musí mít dokončené očkování nejlépe do 18. měsíce. Rok 2006 se stal milníkem očkování proti dávivému kašli, neboť vyhláškou byla provedena záměna celobuněčné vakcíny za acelulární.
Vyhláška v roce 2009 přinesla navíc významnou změnu v rozšíření posilující očkování proti dávivému kašli a záškrtu, neboť ustanovila podávání další dávky ve věku 10 let. Díky tomu se přesunul i věk posilujícího očkování proti tetanu, který se posunul ze 14. roku na 10. rok. K tomuto účelu se využila vhodná vakcína Boostrix nebo Boostrix Polio, případně později Adacel nebo Adacel Polio, které obsahují snížené množství vakcinačních složek vůči tetanu, záškrtu a dávivému kašli na rozdíl od dětských variant těchto vakcín. Důvodem je jejich významně lepší tolerance. Ostatně dětské vakcíny proti záškrtu a dávivému kašli byly v mnoha případech u starších dětí či dospělých dokonce kontraindikovány z důvodu omezeného bezpečnostního profilu.
Od roku 2010 po vyřazení plošného BCG očkování, lze podle vyhlášky zahájit toto dětské očkování již ve věku 9 týdnů.

Očkování proti dětské přenosné obrně
Až do roku 2006 se v České republice provádělo tzv. kampaňovité očkování proti dětské přenosné obrně. To představovalo očkování výhradně ve dvou termínech - v březnu a květnu daného roku. Podmínkou pro zařazení do daného cyklu očkování byl minimální věk dítěte - 10 týdnů (zhruba 2,5 měsíce). Kompletní očkování probíhalo vždy 4 dávkami podanými zhruba během dvou let v uvedených cyklech kampaně a poslední 5. očkování se provádělo ve věku 13 let. K očkování se používala živá perorální vakcína dnešního výrobce GSK. Toto pro Českou republiku specifické očkování (ovšem významné, neboť nikdy nebylo pozorováno šíření polioviru odvozeného z vakcinačního) bylo ukončeno vyhláškou z roku 2006, která jej nahradila očkováním inaktivovanou vakcínou, jako složky šestivalentní vakcíny. Také se změnil věk pro podávání poslední posilující dávky, který se posunul ze 13. na 10. rok (provádění kombinovanou vakcínou Boostrix Polio nebo Adacel Polio, případně monovakcínou Imovax Polio).

Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám
Až do roku 1991 se očkovalo dvěma dávkami výhradně bivalentní vakcíny Mopavac, určené pro ochranu vůči spalničkám a příušnicím a zvlášť jednou dávkou monovakcíny proti zarděnkám (komerční vakcíny Rudivax nebo Ervevax). Bivalentní vakcínou se očkovaly děti starší 14 měsíců a v intervalu 6-10 měsíců se jim podávala druhá dávka. Naopak proti zarděnkám se očkovaly děti ve věku 2 let. Mimo to se doočkovávaly ještě 12leté dívky, které v minulosti buď zarděnkami neonemocněly, nebo nebyly ještě očkovány. Mimo to se až do roku 2000 doočkovávaly všechny ženy ve fertilním věku (včetně dívek ve věku 12 let), které neměly přirozeně nebo očkováním získanou imunitu.
V roce 1991 se schéma očkování proti všem třem infekčním chorobám sjednotilo, tj. očkovalo se vždy dvěma dávkami. Teprve v roce 1995 nahradila trivalentní vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (Trivivac) do té doby používané vakcíny Mopavac a Rudivax. V roce 2006 se vyhláškou upravila možnost podání druhé dávky této kombinované vakcíny, tj. horní věková hranice pro podání druhé dávky byla zrušena. V roce 2009 výrobce vakcíny Trivivac přerušil dodávky své vakcíny, a tak se nahradila jinou komerční vakcínou - Priorix. Mimo to od roku 2008 bylo možné komerčně (za úhradu rodičem) nahradit tuto trojkombinaci čtyřvalentní vakcínou obohacenou o složku proti planým neštovicím (Priorix Tetra) při zachování podmínek očkování daných vyhláškou.

Očkování proti hepatitidě typu B
Od roku 1991 bylo očkování proti hepatitidě typu B zařazeno mezi zvláštní nebo mimořádné očkování určené pro rizikové osoby. Teprve až v roce 2000 se dostalo mezi pravidelná plošná očkování ovšem hned určené k očkování novorozenců. Až do roku 2006 se provádělo podáváním 3 dávek vakcíny Engerix-B společně s dětským očkováním, tj. 2 dávky se podávaly současně a třetí obvykle samostatně o 4 měsíce později. V roce 2006 bylo toto očkování zahrnuto do očkování šestivalentní vakcínou, která jeho složku obsahuje. V letech 2000-2006 se v běžné praxi aplikoval princip současného očkování - podávání dvou vakcín Tetract-Hib a Engerix-B v jeden den do různých míst. Ne že by tento princip nebyl do té doby znám, ale v masovém měřítku se nepoužíval. Ostatně úskalí současného očkování zůstává individuální zvýšení rizika vzniku nežádoucích účinků či snížení postvakcinační odpovědi.

Očkování proti hemofilovým nákazám typu b
Ačkoli proti hemofilovým nákazám bylo možné nechat dobrovolně očkovat české děti již od roku 1996, teprve v roce 2000 zařadila vyhláška toto očkování do plošné vakcinace dětí. V letech 2000-2006 se očkovalo kombinovanou vakcínou Tetract-Hib a od roku 2006 v rámci šestivalentní vakcíny.

Očkování proti pneumokokovým nákazám
Od roku 2006 vyhláška definovala selektivní očkování dětí, pro které pneumokokové infekce představují zvýšené riziko vzniku invazivních onemocnění. Jednalo se zejména o děti s primárními i sekundárními imunodefekty, s některými onemocněními sleziny, plic, uší apod. K očkování se používala vakcína Prevenar.
Toto očkování se zatím legislativně neupravilo pro plošnou vakcinaci dětí, ale v roce 2009 se ho podařilo v rámci úhradové vyhlášky zařadit mezi plně hrazené zdravotními pojišťovnami. Stalo se tak v podstatě prvním dobrovolně plošným očkováním. Je tedy jen na rozhodnutí rodiče, zda své dítě nechá či nenechá očkovat. Rozhodne-li se pro něj, pak ho plně hradí zdravotní pojišťovna. Má to však drobné úskalí, k dispozici jsou 2 vakcíny, Prevenar 13 a Synflorix, které nejsou kvalitativně stejné. Pouze 10valentní vakcína Synflorix je plně hrazena a použití 13valentní vakcíny Prevenar 13 vyžaduje drobný doplatek od rodičů, neboť zdravotní pojišťovny přispívají jednotnou úhradou a nerespektují kvalitativní rozdíl mezi oběma vakcínami. Na rozdíl od plošného očkování definovaného vyhláškou, je úhrada očkování proti pneumokokovým nákazám limitována věkem dítěte a téměř striktním schématem očkování, tj. první tři dávky musí být podány ve věku 3-7 měsíců a poslední 4. posilující dávka ve druhém roce života.