Dospělé očkování proti dávivému kašli

V posledních letech byl zaznamenán rostoucí trend výskytu dávivého kašle především u dětí a dospívajících, nicméně také dospělí nejsou bez rizika této infekce. Důvodem je pravděpodobně ubývání kolektivní ochrany po očkování a absence přirozeně získané imunity u dospělých, tj. kdysi očkovaní jsou nyní dospělí a u nich již mohlo dojít ke ztrátě ochrany. Díky tomu se stávají častějším zdrojem odpovědné bakterie a tedy i potenciálním rizikem zejména pro ty nejmenší děti, které ještě očkovány nebyly.
Tento vývoj se objevuje nejen v České republice, ale také v jiných zemích, což vede k novým doporučením pravidelného očkování proti dávivému kašli. K dispozici není monovalentní vakcína proti dávivému kašli, a proto se k očkování používá kombinovaná (společně proti tetanu a záškrtu). Také u nás se používají celosvětově dostupné vakcíny Adacel nebo Boostrix, se sníženým obsahem účinné očkovací látky proti záškrtu a dávivému kašli (případně i proti tetanu).

Jak se očkují dospělé osoby?
Podle doporučení výrobce stačí k "základnímu" očkování dospělých pouze jedna dávka. Pravda nejde však o základní očkování v pravém slova smyslu, neboť studijně bylo prokázáno, že až 80 % dospělých bylo v minulosti buď řádně očkováno, nebo touto infekcí onemocnělo. Ty mají šanci, že jedna vakcinační dávka stimuluje či obnoví původní, v minulosti získanou, imunitu specifickou vůči dávivému kašli. Bohužel ostatní mají smůlu a jedna dávka jim nestačí. Výsledky klinických studií naznačují přetrvávání jejich nové protilátkové imunity alespoň po dobu 10 let (sice ne v plnohodnotné, avšak minimálně detekovatelné míře).
Existuje-li potřeba zajistit plnohodnotnou ochranu u dospělých s neznámým stavem specifické imunity vůči dávivému kašli, lze individuálně zvážit očkování 3 dávkami ve schématu 0-1-7 měsíců (ACIP, 2006).

Interval mezi dvěma dávkami očkování proti tetanu (a případně záškrtu)
Jak již bylo uvedeno monovalentní vakcína proti dávivému kašli na trhu schází, a protože je dodávána jen v kombinované podobě spolu s vakcínou proti tetanu a záškrtu, donedávna existovalo jisté omezení pramenící z předešlého pravidelného očkování "především" proti tetanu. Původně byl stanoven minimálně 5letý limit od předešlého očkování proti tetanu (především z důvodu očekávatelného zvýšeného rizika vzniku postvakcinačních nežádoucích účinků jako např. Arthusova reakce) (CDC 1991, CDC 1996). Pozdější studie potvrdily dobrou bezpečnost a snášenlivost tohoto očkování také u těch, kteří byli očkováni před minimálně 2 lety proti tetanu (Halperin 2006, David 2005, Public Health Agency of Canada 2005). Interval 2 roky byl definován odchylkou +/- 0,5 let, tj. minimální interval 18 měsíců.
Aktuální doporučení ACIP a AAP (AAP 2011, ACIP 2010) vychází ze studií (Beytout 2009, Talbot 2010), které prokázaly srovnatelnou bezpečnost očkování proti dávivému kašli po krátkém (kratší 2 let), nebo dlouhém intervalu (>2 roky) mezi oběma očkováními. Toto ustanovení více kopíruje potřebu tohoto očkování než individuální bezpečnost, neboť studijně se objevily sice vzácně ovšem závažné nežádoucí účinky u 3 osob očkovaných 2 měsíce po předešlém očkování proti tetanu a záškrtu (Talbot 2010).

Očkování těhotných žen
Vzhledem k přetrvávajícímu riziku zvýšeného výskytu dávivého kašle u novorozenců, kteří nemohou být ještě očkováni, ACIP ustanovilo možnost očkování těhotných žen (ACIP 2011) v pozdním 2. (od 20. týdne gestačního věku) nebo 3. trimestru. Alternativně lze očkovat ženu i bezprostředně po porodu, pokud nemohla být během těhotenství očkována.
Tohoto postupu lze využít i v případě, že těhotná žena byla během těhotenství poraněna a proti tetanu byla očkována před více než 5 lety. Pak je možné postexpoziční očkování proti tetanu nahradit očkování kombinovaným, tj. Tdap vakcínou, pokud lze splnit shora uvedenou podmínku trimestru.

Ochrana novorozence
Kromě očkování v těhotenství, lze velmi vhodně zvážit očkování v době plánovaného otěhotnění nebo před ním. Transplacentární přenos mateřských protilátek specifických vůči dávivému kašli je variabilní, jak ukázaly studie sérologie neonatálního i mateřského séra včetně pupečníkové krve (Healy 2004, Gonik 2005, Novotny 1991). I tak se zvýšené koncentrace odpovídajících protilátek staly průkazem tohoto přenosu. Novorozenci měli častěji protilátky proti dvěma acelulárním subjednotkám dávivého kašle (filamentózní hemaglutinin a pertaktin), tj. alespoň 80% z nich, než vůči pertusovému toxinu (necelá polovina z nich). Poločas přítomnosti těchto protilátek dosahoval téměř 2 měsíců, tzn. až 4 měsíce mohou protilátky přetrvávat (Van Savage 1990). Má-li tedy matka protilátkovou imunitu specifickou vůči dávivému kašli, má možnost alespoň po krátkou dobu chránit svého novorozence, tj. pře započetím řádného očkování (ve 3. nebo případně 4. měsíci jeho života).
Mimo to existuje i další možnost, jak ochránit novorozence před nákazou dávivým kašlem. Obecně se doporučuje očkování všech osob, které s ním přijdou do styku a to minimálně 2 týdny před tímto setkáním. Tento postup sice není systémový a v praxi obtížně realizovatelný, nicméně představuje možnost ochrany těch, kteří nemohou být z jakéhokoli důvodu očkováni.

Absolutní a relativní kontraindikace pro Td a Tdap
Neočkovat:

• Vážné alergické reakce v anamnéze (např. anafylaxe) na jakoukoli složku vakcíny Td nebo Tdap.
• V případě vakcíny Tdap (ne však vakcíny Td) anamnéza encefalopatie (např. koma nebo dlouhodobý záchvat, křeče) bez identifikované příčiny během 7 dní po očkování s vakcínou obsahující složku proti dávivému kašli.

Očkování odložit:

• Guillain-Barré syndrom s nástupem do 6 týdnů po předešlém očkování s vakcínou obsahující tetanickou složku.
• Mírné nebo závažné akutní onemocnění.
• Arthusova reakce v anamnéze po předešlém podání vakcíny obsahující tetanickou a/nebo difterickou složku před méně než 10 lety.
• U dospělých nestabilní neurologické podmínky (např. cerebrovaskulární příhoda, akutní encefalopatie atd.).
• U dospívajících jakékoli progresivní neorologické obtíže včetně progresivní encefalopatie nebo nekompenzované epilepsie (až do doby stabilizace se nedoporučuje očkovat).

SOUHRN
Očkovat dospělou osobu proti dávivému kašli lze bez ohledu na předešlé očkování proti tetanu (případně záškrtu). Ovšem existuje-li riziko snížené tolerance tohoto očkování, lze jej odložit do bezpečnějšího intervalu 2 let.

Dospělé osoby se očkují pouze jednou dávkou kombinované vakcíny Tdap. Existuje-li podezření, že by jednodávkové očkování nemuselo být dostatečné, pak ho lze doplnit podáním dalších 2 dávek ve schématu 0-1-7 měsíců.

Těhotné ženy lze očkovat proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (Tdap) nejlépe v pozdějším druhém trimestru (o 20. týdne gestačního věku) nebo třetím trimestru, podání jedné dávky této kombinované vakcíny.

Zkratky
Td - Vakcína proti tetanu a záškrtu se sníženým obsahem difterické složky
Tdap - Vakcína proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli se sníženým obsahem difterické a acelulární pertusové složky
ACIP - Advisory Committee on Immunization Practices
AAP - American Academy of Pediatrics

Odkazy

Další informace najdete v prémiovém obsahu