Mýty a omyly v očkování

Ze strany laické i odborné společnosti se stále častěji rojí tzv. zaručené “pravdy” pramenící z nepochopení principu očkování a konstrukce vakcín. Proto vznikla tato rubrika, která bude průběžně aktualizována a bude přinášet správná vysvětlení mýtů a omylů v očkování.

Sérologie před nebo po očkování? (7.6.2015)
Velmi často se sérologické vyšetření množství protilátek provádí před očkováním, aby se tak zvaně zjistilo, zda jedinec má nebo nemá protilátky a podle toho se případně provedlo očkování. Jenže tento postup je zcela zbytečný, protože absence protilátek nemusí vždy znamenat absenci ochrany a může být mimo jiné důsledkem méně citlivé metody stanovení v dané laboratoři (všechny testy mají omezenou citlivost a žádný není 100%). A pokud jsou protilátky přítomny a testem prokázány, stále schází vztah mezi jejich množstvím a délkou doby ochrany konkrétního jedince. Proto takový výsledek potvrdí jen jejich aktuální přítomnost.
Mnoho rodičů se mylně domnívá, že laboratorní průkaz protilátek může nahradit důkaz o dosažené imunitě i v těch případech, pokud očkování nebylo úplné nebo dokonce nebylo žádné.
Sérologické vyšetření protilátek má význam v případě, že je třeba ověřit, zda konkrétní jedinec na očkování odpovídá. Jde zejména o případy, ve kterých existuje podezření, že jedinec měl nebo má defekt imunitního systému. Podobně lze využít i sérologické ověření po provedeném očkování, pokud jedinec byl očkován proti konkrétní infekci před více než 10-20 lety (dle konkrétního očkování) a existuje podezření na ztrátu tzv. imunologické paměti.

Mýty o vakcíně Hexacima (20.4.2015)
Od loňského roku je u nás tato vakcína k dispozici vedle vakcíny Infanrix Hexa pro dětské očkování hrazené zdravotními pojišťovnami. Přestože se jedná o novou vakcínu je opředena řadou nesmyslů a nepravd.
Jednou z nich je, že vakcínu nelze použít, protože není ještě dostatečně prověřena. I přesto, že je nová, liší se od své předchůdkyně (vakcína Hexavac) pouze ve složce proti hepatitidě typu B. Nelze ji tedy považovat za zcela novou a “neznámou”. Navíc Evropská léková agentura uznala předložené výsledky klinických studií za dostatečné k tomu, aby vakcína mohla být řádně používána k očkování právě těch nejmladších, tj. kojenců.
Naopak jiné tzv. “odborné” informace kolující mezi odbornou i laickou veřejností je, že se jedná o šetrnější vakcínu. To je zcela absurdní, protože všechny dětské (ale nejen dětské ale i dospělé) vakcíny musí splnit odpovídající bezpečnostní profil a jsou tedy všechny v tomto ohledu srovnatelné. Údajným důvodem tohoto pochybného tvrzení o šetrnosti vakcíny Hexacima je nižší množství “hliníku” a nižší počet složek vůči dávivému kašli. Předně je třeba upozornit na to, že množství hlinitých solí ve všech vakcínách je takové, že nemůže poškodit zdraví jedince. Některé vakcíny (např. Hexacima) obsahují hydroxid hlinitý, zatímco jiné (např. Pediacel) fosforečnan hlinitý. I když obě hlinité soli, jsou ve vodě prakticky nerozpustné, fosforečnan hlinitý vykazuje ve svalu významně vyšší rozpustnost v intersticiálních tekutinách než hydroxid hlinitý, což v součtu s jeho molekulární hmotností vede k o něco nižšímu množství v jedné dávce vakcíny. Ve svalu se ho totiž rozpustí minimálně 2krát víc než hydroxidu hlinitého. Proto nelze hodnotit kvantitativní vyjádření hlinitých iontů v 1 dávce té či oné vakcíny za rozhodující v bezpečnosti očkování.
Je pravda, že vakcinační složka proti dávivému kašli byla považována v tzv. celobuněčné vakcíně za nejvíce reaktogenní (tj. nejméně snášenlivou). Právě proto byla konstruovaná acelulární vakcína, která se stala za bezpečnostně mnohem více přijatelnou než původní celobuněčná vakcína. Celosvětově se lze setkat s acelulárními vakcínami proti dávivému kašli kombinované v dětských vakcínách, které obsahují buď 2, 3 nebo 5 složek vůči dávivému kašli. Přestože klinické studie a epidemiologická sledování mnohokrát potvrdila potřebu minimálně 3složkových acelulárních vakcín proti dávivému kašli pro zajištění alespoň 80% ochranného účinku (Zhang L, Cochrane Database Syst rev 2014), nikdy nebyla zjištěna lepší tolerabilita 2složkových než 3 a vícesložkových vakcín. Také toto tvrzení o dokladu šetrnosti vakcíny Hexacima se nezakládá na dosavadních klinických poznatcích.

Je lepší infekci prožít nebo raději očkovat? (9.3.2015)
Část laické a někdy i odborné veřejnosti se domnívá, že je lepší si infekci prožít. Argumentuje tím, že onemocněním si jedinec vytvoří kompletní imunitu a ochranu, která přetrvává po celý život. Navíc se tím ušetří za očkování a jedinec předejde tak nežádoucím účinkům.
Jak naivní představa. Právě infekční choroba představuje skutečnou zátěž organismu a to nejen imunitního systému, ale cíleně zasáhne do funkce řad dalších orgánů, včetně nervového systému. Kdyby bylo vhodné si infekci prožít, tak proč naši předci vítali očkování proti smrtným nákazám jako je dětská přenosná obrn, spalničky apod. Oni měli tu šanci poznat skutečnou hrozbu těchto dnes skoro neznámých chorob. V dobách, kdy nebylo očkování proti spalničkám si žádná matka nepřála toto onemocnění u svých dětí, zatímco dnes se velmi často stává, že rodiče si raději přejí, aby jejich dítě spalničkami onemocnělo, než aby bylo proti nim očkováno. Ztratili totiž strach ze spalniček. A proč? Protože je dnes neznají a sami nebo jejich okolí nemá žádné zkušenosti z této infekce. A proč je neznají, protože je dosud vysoká proočkovanost populace mladší 50 let a spalničky se tak objevují jen sporadicky. Ale co se stane, když proočkovanost klesne? Spalničky se vracejí. Důkazem je Francie z let 2011-12 nebo Velká Británie 2013 či Německo 2015.
Paradoxně se setkáváme i s názorem z odborné veřejnosti, že je lepší si chřipku prožít než se proti ní očkovat. Důvodem je prý to, že se přeci děti musí s nějakou infekcí setkat. Jakoby však těch infekcí, kterým nelze předejít očkováním, bylo tak málo.
Zatímco infekční chorobou se imunitní systém zásobí nejen potřebnými informacemi o dané infekci, ale také nesmyslnými informacemi (v analogii podobně jako jsme informováni bulvárními novinami), očkování předá jen potřebné informace o dané infekci. Očkování představuje tzv. kontrolovaný proces, zatímco infekce nekontrolovaný. A co je tedy pro jedince vhodnější, čekat až onemocní a buď si s infekcí poradí nebo ne, a nebo si naplánovat očkování a smířit se s jistým omezením po očkování bez ohrožení na životě či celoživotními následky?
A jak je to s doživotní ochranou? Ta je podmíněna mnoha faktory a nelze zjednodušeně tvrdit, že po onemocnění nás příslušná infekce již neohrožuje, zatímco po očkování jsme chráněni limitovaně. Doživotní ochrana jak po očkování tak po infekci závisí na mnoha okolnostech a nelze s ní nikdy počítat na 100 %. A i kdyby očkování vyvolalo ochranu na kratší dobu než infekce, vždy je výhodnější provádět pravidelně nebo náhodně posilování imunity a obnovu ochranu kontrolovaným procesem, čili očkováním, než spoléhat na leckdy banální infekci, která se někdy zvrtne a ohrozí život jedince nebo mu ho pěkně zkomplikuje.

Promeškáním intervalu mezi dávkami příslušného očkování je třeba očkování opakovat (23.2.2015)
Tento mýtus patří mezi ty nejčastější. Vyplývá z nepochopení očkování jako prevence. Dost často totiž někteří lékaři zaměňují léčbu za prevenci. Samozřejmě při léčbě je možné a žádoucí absenci užívání léčiv doplnit, prodloužit nebo i rozšířit o další medikaci.
Očkování je však zcela něco jiného. Jde o kontrolované předání informace imunitnímu systému o dané infekční chorobě. A protože ne vždy stačí jedna dávka této informace, pak vznikají intervaly mezi potřebnými dávkami vakcíny. Co se ale stane, když výrobcem doporučený interval promeškáme? Nic se nestane. Imunitní systém si poskytnuté informace v jedné nebo více dávek stále pamatuje. Má totiž k tomu velmi důmyslný aparát (tzv. imunologickou paměť). Stačí tedy v očkování pouze pokračovat nikoli ho opakovat.
Ovšem i imunologická paměť má své limity. Vyžaduje-li očkování aplikaci více než 2 dávek, pak u většiny imunologické paměť přetrvává do 1 roku po aplikaci první dávky a několik let (až 10 let v závislosti na daném očkování) po aplikaci prvních dvou dávek. U jedinců, kteří podstupují imunosupresivní léčbu nebo mají nějakou imunodeficienci (jednoduše řečeno mají vrozenou nebo vyvolanou nedostatečnost imunitního systému), může být přetrvávání imunologické paměti významně kratší, nebo dokonce nemusí být dostatečné. Ostatně tito jedinci se zpravidla očkují v jiném režimu než zdraví.
Proč však má smysl zachovávat doporučené intervaly stanovené výrobcem? Imunitní systém reaguje na očkování tím, že vyvolá tzv. imunitní odpověď, která se podílí na aktivní ochraně jedince. Zpravidla první dávka nechrání, přesněji chrání jen některé a to limitovaně jen několik týdnů. Většinovou ochranu poskytují první 2 dávky a čím se dříve podají, tím dříve může být jedinec odpovídajícím způsobem chráněn. Zde je však třeba připomenout, že zkracováním intervalů mezi dávkami nad rámec doporučení výrobce vede k opačnému jevu, tj. imunitní odpověď vyvolaná první dávkou se eliminuje následujícím očkováním. Proto se v takovém případě doporučuje první dávku hodnotit jako znehodnocenou a v takovém to případě jí do celkového očkování nepočítat.
Očkuje-li se více než 2 dávkami a dojde-li tedy k promeškání intervalu doporučeného výrobcem, v očkování zdravých jedinců lze obecně pokračovat do 6 (12) měsíců po aplikaci první dávky a do minimálně 3 (10) let po aplikaci prvních 2 nebo více dávek. Pouze existuje-li podezření, že imunitní systém jedince mohl být postižen nějakou nedostatečností, pak má smysl ověřit imunitní odpověď stanovením protilátek po aktuálně provedeném očkování.

Hexavakcína je zlatým standardem očkování (23.2.2015)
Může vůbec být kombinovaná vakcína zlatým standardem? Samozřejmě že nemůže. Zlatý standard je definován výhradně pro monovakcíny, tj. vakcíny proti příslušné infekční chorobě. Jistou výjimkou by mohly být vícevalentní vakcíny proti pneumokokovým nákazám nebo lidským papilomavirům. Někdy se chybně označuje kombinovaná vakcína MMRVax Pro za zlatý standard, ovšem nejde o celou vakcínu ale jen o její složku vůči příušnicím. Protože výrobce této vakcíny už nevyrábí samostatnou vakcínu proti příušnicím, ale jen v uvedené kombinaci (společně proti spalničkám a zarděnkám), pak toto označení ne zcela podle pravidel dostala právě tato kombinovaná vakcína.
Co však znamená označení vakcíny jako zlatý standard. Taková vakcína musí splnit podmínku referenční vakcíny, tj. její parametry bezpečnosti a účinnosti ověřené mnoha desetiletími se stávají standardem pro ostatní vakcíny. Právě označení zlatý je staví do role “nepřekonatelných”.
Příkladem zlatých standardů je vakcína proti klíšťové encefalitidě FSME-Immun, proti příušnicím MumpsVax (dnes už jen součástí MMRVax Pro) nebo proti hepatitidě typu typu B Engerix.
I když dnes stále referenční vakcínou je PNEUMO 23 (proti pneumokokovým nákazám) v budoucnu lze očekávat že pomyslné žezlo převezme konjugovaná vakcína typu Prevenar 13.
Skutečně “Hexavakcíny” nebyly a nebudou zlatým standardem, protože nesplňují žádnou z uvedených podmínek a navíc jejich život se chýlí ke konci. Za několik let se přestane očkovat proti dětské přenosné obrně, což je jedna ze složek stávajících hexavakcín.