Proč se v ČR vůbec změnilo očkování z 2+1 na 3+1?

V roce 1991 byla vydána první česká (tehdy ještě československá) zákonná vyhláška týkající se očkování, která definovala schémata jeho provádění. Jednalo se o vyhlášku č. 48/1991 Sb, která v paragrafu 3 “Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli” přesně vymezila podávání celkem 5 dávek takto: “ Základní očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provádí u dítěte v době od započatého devátého týdne života třemi dávkami očkovací látky v měsíčních intervalech, čtvrtá dávka se podá v osmnáctém až dvacátém měsíci života. Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provede v pátém roce života.”
Vzhledem k tomu, že účinnost vyhlášky nabyla 15.2.1991, prakticky všechny děti nově narozené v roce 1991 byly již očkovány v souladu s touto vyhláškou, tj. ve schématu 3+1 a druhou booster dávkou v 5 letech.
Do roku 1991 se očkovalo proti těmto třem infekčním chorobám ve zcela jiném schématu. První 2 dávky se se podávaly v intervalu 6 týdnů a očkování se zahajovalo ve 3. měsíci věku. Třetí dávka se podávala o 6 měsíců později. Toto uspořádání odpovídalo schématu 2+1. Kromě toho se ve 3 a 6 letech přidávala jedna posilující dávka kombinované vakcíny proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (v té době se používala vakcína Alditepera českého producenta ÚSOL, později Sevac).

Co vedlo ke změně schématu 2+1?
Od konce 60. let, kdy bylo zavedeno plošné očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (v původním schématu 2+1 /+2), došlo k dramatickému snížení výskytu jak záškrtu tak dávivého kašle a v následujících letech se k tomu přidal i ubývající výskyt případů tetanu. V 80. letech byl dosažen nulový výskyt záškrtu, ojedinělý výskyt tetanu a jen několik málo případů dávivého kašle (zpravidla do 20 případů ročně). I když byl výsledek incidence dávivého kašle v 80. letech na nejnižší úrovni, byl pokles jeho výskytu oproti předešlým dekádám pomalejší. Navíc v roce 1985 se objevilo neobvykle více případů ve věkových skupinách 0-9 let (Graf 1).

Graf 1: Incidence dávivého kašle u dětí do 9 let v letech 1980-1989

Protože se v té době každoročně prováděly sérologické (tehdy tzv. imunologické) přehledy, které měly mapovat séroprevalenci mimo jiné i vůči dávivému kašli v populaci, byla zjištěna dokonce statisticky významně nižší séropozitivita vůči dávivému kašli u dětí ve věku 2 let (tj. u dětí po kompletním očkování ve schématu 2+1, kterým ještě nebyl podán booster ve věku 3 let)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Jak se situace změnila po zavedení schématu 3+1?
Až do konce roku 2000 se v České republice očkovalo stejnou komerční vakcínou jako před rokem 1991. Proto výsledky sérologických přehledů provedených pouze ve dvou letech, tj. v roce 1996 a 2001, mohly prozradit vliv schématu očkování 3+1 zavedeného od počátku roku 1991.
I když schází záznamy o očkovaných a neočkovaných dětí, které byly zařazeny do sérologického přehledu v roce 2001, je vysoce pravděpodobné, že všechny nebo téměř všechny děti byly očkovány alespoň 3 dávkami vakcíny Alditepera (Tabulka 2)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Co přinesly sérologické přehledy z roku 2012?
Sérologické přehledy z roku 2012 byly prováděny stejnou metodikou s použitím jiného sérologického stanovení (tj. stanovování specifických protilátek vůči pertusovému toxinu pomocí metody ELISA se séropozitivním limitem 5 EU/ml) než tomu bývalo v minulosti. Jako sekundární stanovení se použila tradiční aglutinační titrace se séropozitivním limitem 8... 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Výskyt dávivého kašle u dětí mladších 10 let v ČR a SK
Na Slovensku bylo zachováno původní schéma očkování, které platilo do počátku roku 1991 i v České republice. Vzhledem k tomu, že Slovensko mělo podobný vývoj jako Česká republika bylo možné v rámci prvního přiblížení považovat vývoj výskytu dávivého kašle na Slovensku za referenční pro stejný vývoj v České republice po zavedení změny schématu očkování proti dávivému kašli. Oproti České republice (průměrná roční incidence 0,9 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky) byla epidemiologická situace výskytu dávivého kašle u dětí mladších 5 let v letech 1980-89 na Slovensku významně horší, tj. průměrná roční incidence dosahovala 8,8 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky (P<0,0001)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Souhrn
Incidence dávivého kašle u dětí ve věku 1-4 roky a 5-9 let zůstala v 80. letech minulého století v české populaci setrvale na velmi nízké úrovni. Přesto séroprevalence vůči dávivému kašli byla u 2-letých dětí významně nižší než u 1-letých, po aplikaci prvních 3 dávek celobuněčné pertusové vakcíny ve schématu 2+1.
Sérologické přehledy v letech 1996 a 2001 nepotvrdily přínos schématu 3+1 na séroprevalenci u dětí ve věku 1-4 let. Naopak rychlejší sled podání prvních 3 dávek mohl přispět ke snížení séroprevalence zejména u jednoletých dětí. Navíc celková séroprevalence v roce 2001 byla 76 % u dětí 1-5 let a byla tak významně nižší než 90% séroprevalence v letech 1980-88, při zachování očkování stále stejnou celobuněčnou pertusovou vakcínou (Alditepera).
Schéma 2+1 s přídavkem 2 posilujících dávek podaných ve věku 3 a 6 let zajistilo významně vyšší séroprevalenci vůči dávivému kašli v pozdějších letech, než očkování ve schématu 3+1 s jednou posilující dávkou ve věku 5 let. Ve věkové kohortě 15-19letých očkovaných původně ve schématu 2+1 totiž dosahovala 94 % v roce 2001 zatímco u původně očkovaných 3+1 jen 79 % v roce 2012.

Analýzy séroprevalence a incidence dávivého kašle sice nepotvrdily jednoznačný vliv změny očkovacího schématu na zvýšený výskyt dávivého kašle u dětí mladších 10 let na přelomu nového tisíciletí, přesto i tato změna se mohla na zhoršení epidemiologické situace v České republice podílet. To ostatně dokladuje odlišný vývoj výskytu dávivého kašle v České a Slovenské republice od roku 1991. Zatímco v České republice došlo ke zvýšení incidence dávivého kašle z 0,9 případů (v letech 1980-89) na 5,1 případy (v letech 1991-2004) na 100.000 dětí ve věku 1-4 let, na Slovensku byl při zachování původního schématu očkování pozorován pokles incidence z 8,8 na 4,4 případy na 100.000 dětí ve věku 1-4 let ve výše uvedených obdobích.

Oproti očkování ve schématu 2+1:

• schéma 3+1 nezvýšilo séroprevalence ve věkových skupinách 1-5 let,
• schéma 3+1 snižilo setrvalost séroprevalence u starších (např. v kohortě 15-19letých),
• schéma 3+1 přispělo spolu s dalšími faktory ke zvýšené incidenci v 90. letech minulého století a v prvních letech nového tísiciletí (srovnání epidemiologické situace na Slovensku).