Pro starší osoby Prevenar nebo Pneumo?

Od loňského podzimu (2015) začaly zdravotní pojišťovny hradit pneumokokovou vakcínu pro osoby starší 65 let na základě zákona č. 200/2015 ze dne 23.7.2015. Protože jsou k dispozici dvě komerční vakcíny, zvolily pojišťovny tu levnější. A je taková volba správná?

Z imunologického hlediska je jednoznačná preference konjugované vakcíny Prevenar 13. Ta totiž podobně jako u dětí stimuluje mimo jiné humorální (protilátkovou) postvakcinační odpověď tvořenou dominantně IgG1 a IgG3, které mají až 100 násobně vyšší afinitu k fagocytárním receptorům, než protilátky IgG2 indukované původní polysacharidovou vakcínou Pneumo23. To vysvětluje, proč konjugované vakcíny zajišťují spolehlivější ochranu a to nejen u dětí (s rozvíjejícím se imunitním systémem), ale také u starších, jejichž imunitní systém už může být "unavený" a ne zcela aktivní. Ostatně to je také důvod proč obě zmíněné věkové skupiny jsou vůči pneumokokům vnímavější oproti starším dětem, dospívajícím a mladším dospělým.

Stávající poznatky týkající se zjištěné ochrany starších dospělých po očkování konjugovanou vakcínou jsou již k dispozici, nicméně dlouhodobé epidemiologické či klinické sledování této protekce ještě schází. I tak je zřejmé, že očkování konjugovanou vakcínou snižuje riziko tzv. komunitně získaných pneumokokových nákaz (asi o necelou polovinu), což lze s výhodou využívat v kolektivech starších osob, jako jsou seniorské domy, domovy důchodců, domovy s pečovatelskou službou apod. Tuto schopnost ochrany zprostředkovává specifická Th17 odpověď po očkování konjugovanou vakcínou, která brání usídlení pneumokoků v těle jedince, což zamezí vzniku bacilonosičství. Bohužel očkování původní polysacharidovou vakcínou tuto schopnost, která dokonce někdy může scházet, má mnohonásobně omezenější.

Jak dlouho přetrvá ochrana po očkování konjugovanou vakcínou dodnes přesně nevíme, ačkoli u dětí se toto očkování provádí od počátku nového tísiciletí. Důvodem je skutečnost, že toto očkování splní svou funkci v době, kdy imunitní systém dítěte nemusí být ještě dobře vybaven nebo vyvinut. S věkem totiž přebírá protektivní funkci nad pneumokokovými nákazami výhradně komplement, což neumožňuje zjistit, zda se dále ochrany účastní i postvakcinační imunita. Navíc u zdravotně stigmatizovaných osob (včetně dětí) se vždy doplňkově využívá dodatečné očkování proti pneumokokům a to bez ohledu na to, zda v minulosti jedinec byl či nebyl očkován. I tak se dá ale předpokládat, že ochrana vyvolaná konjugovanou vakcínou bude minimálně stejně dlouhodobá jako ta vyvolaná tradiční vakcínou, která se považuje za 5-letou.

I přes zmíněné dobré vlastnosti získané ochrany, limitem tohoto očkování konjugovanou vakcínou je mnohem nižší pokrytí cirkulujících pneumokoků v populaci (odhaduje se, že 13 vakcinačních pneumokoků se v populaci objevuje ze 60-80 % v závislosti na místě a času) s vyšším rizikem tzv. replacementu (nahrazení pneumokoků vakcinačních za nevakcinační). Proto i dnes nachází své uplatnění očkování původní polysacharidovou vakcínou, která je zacílena až na 23 pneumokoků, což představuje asi 80-90 % těch, které se v populaci vyskytují nejčastěji. Zpravidla se tak využívá přednost obou vakcín, neboť první očkování provedené konjugovanou vakcínou zajistí kvalitní specifickou imunitu omezenou na 13 pneumokoků a druhým očkováním se tato imunita rozšíří na dalších 11 pneumokoků (poznámka v 1 složce se vakcíny neshodují). Jednoznačně bylo prokázáno, že je třeba dodržet uvedené pořadí obou očkování (1. Prevenar 13 a 2. Pneumo 23) a u dospělých se doporučuje zachovat minimálně 1 rok mezi oběma očkováními. Pokud se pořadí otočí, je celková získaná imunita nižší. Zda to však může ovlivnit také postvakcinační ochranu, nebylo dosud zjištěno.

Z těchto všech znalostí vyplývá, že zdravotní pojišťovny zvolily nesprávně a hradí vakcínu, ze které má cílová populace nižší prospěch. To sice je pravda, ale nesmíme zapomenout ani na to, že zdravotní pojišťovny mají povinnost být dobrým hospodářem. Musí tedy vydat jen takové prostředky, které se jim vrátí na úspoře nákladů. Původní polysacharidová vakcína stojí zhruba 300 Kč, zatímco konjugovaná asi 1.500 Kč. Základní individuální ochrana po očkování oběma vakcínami se výrazně neliší (u osob starších 65 let byla po očkování konjugovanou vakcínou zjištěna 74% ochrana vůči 13 vakcinačním pneumokokům po dobu 4 let a po očkování polysacharidovou vakcínou 50% ochrana vůči 23 vakcinačním pneumokokům po dobu 5 let), a vezmeme-li v úvahu pokrytí pneumokoků jednou a druhou vakcínou, pak i kdyby ochrana po očkování konjugovanou vakcínou přetrvávala 25 let tak se to finančně neliší od úhrady 5 dávek polysacharidové vakcíny aplikované v 5-letých intervalech. Tato úvaha sice není skutečnou analýzou nákladů a prospěchu tohoto očkování, ale je pochopitelná. Pokud totiž schází tato kvalifikovaná analýza, která může odpovědět na otázku, jaká z obou uvedených vakcín je pro starší osoby v ČR správnou volbou s ohledem na efekt a náklady, je stávající rozhodnutí pojišťoven oprávněné. Nezbývá nic jiného, než aby každý jedinec, který chce být chráněn zejména vůči zápalu plic často způsobeným právě pneumokoky, byl poučen a první očkování vakcínou Prevenar 13 si uhradil ze svého.