Jak očkovat proti příušnicím?

V novém tisíciletí se v České republice s určitou periodicitou objevují lokální propuknutí příušnic a to nejčastěji u dospívajících a mladých dospělých, ačkoli se jedná o kompletně očkované ročníky. Protože se u nás druhá dávka vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) podává relativně krátce po aplikaci první, tj. do 12 měsíců, vyvstaly obavy, že přetrvávání ochrany do pozdějšího věku je limitováno právě časnou aplikací druhé dávky. Nabízí se tedy otázka, zda případné prodloužení tohoto intervalu může epidemiologickou situaci změnit.

V jakém intervalu se podávají obě dvě dávky v Evropě?
Celkem v 31 evropských zemí se druhá dávka MMR vakcíny podává v intervalu 1 měsíce až 12 let [ECDC 2016]. Přesto polovina z nich upřednostňuje aplikaci druhé dávky do 4 let a 75 % do 9 let. Je zřejmé, že většina evropských zemí interval mezi oběma dávkami volí kratší do 5 let, tj. 68 % (49-83 %) zemí.

Jakou vakcínou proti příušnicím se očkuje v Evropě nebo USA?
V minulosti se vedle stávající příušnicové vakcíny s kmenem Jeryl Lynn používala také vakcína s kmenem Urabe Am9. Ovšem v 90. letech minulého století byla tato druhá vakcína postupně nahrazována vakcínou s kmenem Jeryl Lynn z důvodu vyšší bezpečnosti. Ukázalo se totiž, že vakcína s kmenem Urabe Am9 častěji způsobuje postvakcinační meningitidy a to i při snížené koncentrační dávce (zhruba 10-100 případů na 100.000 podaných dávek). Dnes se v Evropě používá již jen výhradně vakcíny s kmenem Jeryl Lynn. Kromě obou uvedený kmenů byla lokálně a dočasně používaná také vakcína s kmenem Rubini, která se ukázala jako nedostatečně protektivní a vakcína Leningrad-Zagreb, se kterou se očkuje dodnes v některých zemích bývalé Jugoslávie.

Jaká je protektivní účinnost očkování proti příušnicím?
Očkování s jednou dávkou
V prvních klinických studiích v letech 1965–1967 bylo po dobu 20 měsíců sledována jak přítomnost protilátek očkovaných a neočkovaných dětí, tak incidence klinicky i laboratorně prokázaných příušnic celkem u 867 dětí, jejichž sourozenci navštěvovali jesle nebo mateřské školy [Hilleman MR 1967; Hilleman MR 1968]. Téměř polovina dětí byla během studie exponována příušnicemi, kterými onemocnělo pouze pět očkovaných a 133 neočkovaných dětí. Protektivní účinnost očkování vakcínou kmene Jeryl Lynn byla 95%. Pozdější studie potvrdily prokazatelné snížení incidence příušnic očkovaných dětí o 64,7–90 % [Toscani 1996; Miller 1995].

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Očkování se dvěma dávkami
V bývalém Československu bylo zahájeno od roku 1985 plošné očkování proti příušnicím společně s očkováním proti spalničkám, které se už v té době provádělo podáním dvou dávek. Jakmile se dosáhlo prakticky plné proočkovanosti dětské populace mladší 10 let, roční incidence příušnic v celé populaci dramaticky klesla o 96 %, minimálně 25krát ve srovnání s obdobím před plošným očkováním. To ukázalo opodstatnění pro dvoudávkové očkování proti příušnicím.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Očkování se třemi dávkami
Zatím je k dispozici jediná práce [Ogbuanu IU 2012], která hodnotila podávání celkem 3 dávek vakcíny proti příušnicím (v kombinované vakcíně MMR). Autoři hodnotili dopad třetí dávky u studentů ve věku 11-17 let během propuknutí příušnic v severovýchodní komunitě v Orange County (USA) v letech 2009-10. Studentům byla nabídnuta možnost se nechat očkovat nad rámec stávajících doporučení třetí dávkou příušnicové vakcíny. Účinnost očkování třetí dávkou byla hodnocena mezi obdobím před očkováním (21 dní) a 21 dní po očkování. Zatímco relativní riziko u studentů původně očkovaných 2 dávkami zůstalo sice 0,3, ovšem bez statistické významnosti, u studentům s podanou třetí dávkou došlo ke statisticky významnému poklesu tohoto rizika na 0,04 a byli tak významně chráněni vůči příušnicím z 96 % (73-99 %). 
Podávání třetí dávky MMR vakcíny nikterak nesnižovalo toleranci tohoto očkování, neboť nebyla zaznamenána žádná závažná nežádoucí příhoda a četnost očekávaných reakcí byla odpovídající četnosti po aplikaci první nebo druhé dávky. Nejčastěji se objevovaly lokální reakce, jako je bolest, zarudnutí nebo otok v místě vpichu nebo bolest svalů či kloubů u celkem 7 % očkovaných. Tato práce přinesla důkaz o příznivém dopadu aplikace třetí dávky vakcíny obsahující příušnicovou složku v komunitě, kde propuknou příušnice.

Perzistence ochrany
I přesto se čas od času objevuje zvýšená aktivita příušnic v očkované populaci. Nejčastějším vysvětlením zůstává ubývání imunity s postvakcinační dobou a případnou antigenní variací epidemického kmene divokého viru příušnic. Tato variabilita pramení z toho, že vakcinační kmen je genotypu A, zatímco “epidemie” nebo zvýšené aktivity příušnic častěji, ne-li výhradně, vyvolávají ostatní genotypy (zejména genotyp G). 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Závěr
Všechny výsledky klinických i epidemiologických studií naznačují trend ubývá ochrany po očkování proti příušnicím s vakcinačním kmenem Jeryl Lynn a to bez ohledu na to, zda byla podána jedna nebo dvě dávky. Přesto ochrana po očkování jednou dávkou je klinicky významně nižší než po očkování dvěma dávkami a rozdíl lze odhadovat v rozsahu 10-30 % v závislosti na délce doby po očkování. V letech 2007-12 bylo ve věku 2-6 let zaznamenáno celkem 722 případů příušnic u českých dětí. Pokud by se druhá dávka posunula do věku 5-6 let, pak lze očekávat mírný nárůst, tj. ze 120 případů na 160 případů ročně.
Spolehlivá ochrana po kompletním 2-dávkovém očkování přetrvává zhruba 6-8 let a v následujícím období klesá. Prodlužování intervalu mezi oběma dávkami MMR vakcíny zvyšuje pravděpodobně ještě přijatelné riziko zvýšeného výskytu příušnic dětí před aplikací druhé dávky, ale jak ukazují výsledky z jiných zemí to nikterak nepřispívá k prodloužení ochrany vůči příušnicím u dospívajících a mladých dospělých. Je zřejmé, že systémovým řešením může být buď ohniskové očkování - tj. podávání třetí dávky v místě propuknutí - nebo lépe kohortové očkování kolem 10-15. roku věku, které zajistí plošnou ochranu vůči lokálním propuknutím.

Literatura

Další informace najdete v prémiovém obsahu