Pasivní imunizace jako ochrana před virovou hepatitidou typu A

Vzhledem k tomu, že se blíží čas, kdy dochází k sezónnímu zvýšení výskytu virové hepatitidy typu A, a na očkování může být již pozdě, existuje ještě jedna možnost - tj. pasivní imunizace pomocí specifického imunoglobulínů, která se používala dříve než aktivní imunizace, očkování.

K pasivní imunizaci proti virové hepatitidě typu A se používá imunoglubulín pro intramuskulární aplikaci (IGIM), který se získává frakcionací lidské plazmy. Plazma je před poolováním podrobena zkouškám na přítomnost a) povrchového antigenu viru hepatitidy typu B, b) protilátek HIV viru a c) protilátek viru hepatitidy typu C. Navíc výrobní procesy imunoglobulínu musí zahrnovat i další inaktivační virové postupy, které zajistí vysokou bezpečnost imunopřípravku. Vedle běžného imunoglobulínu, který může obsahovat vysoké nebo nízké koncentrace specifického Ig vůči virové hepatitidě typu A (závislé na sebrané plazmě od různých dárců), se připravují také hyperimunní globuliny, které obsahují více než 600 U/ml specifického Ig. Tyto hyperimunní séra se u nás již nepoužívají (z důvodu ukončené výroby českého výrobce a žádný jiný výrobce k nám tento přípravek nedováží)..

Dávka a způsob podání
Používá-li se imunoglobulín k preexpoziční profylaxi, pak intramuskulární dávka o velikosti 0,02 ml/kg zajistí protekci po dobu maximálně 3 měsíců nebo dávka o velikosti 0,06 (až 0,12) ml/kg protekci dlouhou maximálně 5 měsíců.
Je-li imunoglobulín podáván v prvních dvou týdnech po expozici HAV infekci (dávka: 0,02 ml/kg), účinnost této prevence je více než 85% (1, 3, 4). Účinnost podání imunoglobulínu se zvyšuje,čím dříve se aplikuje v nastupující době inkubace HAV. Je-li aplikován v pozdější době inkubace tohoto onemocnění, pak obvykle imunoglobulín jen oslabuje klinické projevy HAV infekce (1).
Imunoglobulín se aplikuje intramuskulárně do části bohaté na svalovou hmotu (deltoidní nebo gluteální oblast). Dětem mladším 24 měsíců je vhodné podávat IGIM do anterolaterální oblasti. Obvykle se větším dětem podává maximálně 5 ml IGIM do jednoho místa a malým dětem by se mělo podávat ještě menší množství, zhruba 1 až 3 ml (podle ACIP, AAP).
Aplikuje-li se imunoglobulín spolu s inaktivovanou vakcínou, dochází k mírné interferenci a je vytvořena o něco menší imunitní odpověď. Přesto bývají koncentrace specifických protilátek dostatečně vysoké, aby mohly takto imunizovanou osobu chránit před možnou infekcí (2). Výhodou této kombinované imunizace je dostatečně rychlá přítomnost protektivních protilátek, zatímco samotné očkování tuto ochranu zajistí minimálně až po 2 týdnech (7).

Indikace
Pasivní imunizace imunoglobulínem se doporučuje všem osobám vystaveným HAV infekci, které nebyly očkovávány vůbec nebo byly očkovány v době jednoho měsíce před expozicí HAV infekce, a to bezprostředně po zjištění, ne však déle než 2 týdny po expozici. Osoby, které byly očkovány déle než jeden měsíc před expozicí, se nemusí pasivně imunizovat.
Doporučuje se osobám bez předešlého očkování, které se nacházejí:
- v blízkém osobním styku
- v pečovatelských službách
- v běžných expozičních zdrojích (jako pracovníci ve zdravotnictví, přicházející do styku s potravinami nebo s odpadními vodami apod.)
- ve zdravotnictví, ve školství apod.

Imunoglobulín se používá k preexpoziční profylaxi u dětí mladších minimálně jednoho roku a všech osob, u kterých je očkování kontraindikováno, obvykle z důvodu přecitlivělosti na některou ze složen očkovací látky. Těhotenství ani laktace nejsou kontraindikací pro pasivní imunizaci. Naopak v některých případech může pasivní imunizace nahradit očkování.
Bylo vypočteno, že jedna dávka imunoglobulínu stojí zhruba jednu čtvrtinu dávky vakcíny, ale koncentrace protilátek po dvou dávkách vakcíny je zhruba 50-100krát vyšší než koncentrace protilátek, získaných po aplikaci jediné dávky imunoglobulínu.

Doporučení pro preexpoziční profylaxi HAV infekce

Doporučení pro postexpoziční profylaxi HAV infekce

Nežádoucí účinky
Po podání imunoglobulínu se mohou objevit mírné nežádoucí účinky lokálního charakteru, jako jsou bolestivost, zarudnutí nebo infiltrát v místě vpichu. Podávání imunoglobulínu obvykle nezpůsobí závažné nežádoucí účinky. Po opakovaném podávání imunoglobulínů byla u osob, s prokázaným deficitem IgA, zaznamenána anafylaktická reakce. Z těchto důvodů se těmto osobám nedoporučuje imunogobulín aplikovat (5).

Upozornění a kontraindikace
Objeví-li se anafylaktická reakce na předešlou dávku IGIM, pak další imunizace se neprovádí a je kontraindikována. Má-li imunizovaná osoba známou přecitlivělost na některou ze složek imunoglobulínu, pasivní imunizace je kontraindikována. IGIM není vhodné podávat osobám se známou IgA imunodeficiencí. IGIM je kontraindikován osobám s těžkou trombocytopenií nebo s jakoukoli vážkou poruchou koagulace krve.
Imunoglobulín pro intramuskukární (IGIM) aplikaci nelze podávat intravenózně.
Intramuskulárně podaný imunoglobulín může interferovat se živými atenuovanými vakcína, a proto se doporučuje aplikovat ho minimálně 12 týdnů po očkování živými vakcínami. Naopak očkovat živými vakcínami lze minimálně po 3 týdnech po pasivní imunizaci, ovšem účinnost očkování může být nižší. Je-li nutné aplikovat imunoglobulín v krátké době po očkování živými vakcínami, pak je vhodné ověřit účinnost předešlého očkování sérologicky nebo očkování případně zopakovat (6).

Literatura

1. Stokes J, Neefe JR. The prevention and attenuation of infectious hepatitis by gamma globulin: preliminary note. JAMA 127: 144-145, 1945
2. Walter EB, Hornick RB, Poland GA, Tucker R, Bland CL, et al. Concurrent administration of inactivated hepatitis A vaccine with immune globulin in healthy adults. Vaccine 17(11-12): 1468-1473, 199
3. Kluge T. Gamma-globulin in the prevention of viral hepatitis: a study on the effect of medium-size doses. Acta Med Scand 174: 469-477, 1963
4. Mosley JW, Reisler DM, Brachott D, Weiser J. Comparison of two lots of immune serum globulin for prophylaxis of infectious hepatitis. Am J Epidemiol 87: 539-550, 1968
5. Ellis EF, Henney CS. Adverse reactions following administration of human gamma globulin. J Allergy Clin Immunol 43: 45-54, 1969
6. CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 43 (No.RR-1), 1994
7. Zaaijer HL, Leentvaar-Kuijpers A, Rotman H, et al. Hepatitis A antibody titres after infection and immunization: Implications for passive and active immunization. J Med Virol 40: 22-27, 1993