Chagasova choroba

Toto parazitární onemocnění způsobují tropické zákeřnice, neboli krev sající ploštice (hmyz podčeledi Triatominae, rodu Reduviidae), která se živí lidskou nebo zvířecí krví. Nejčastěji bodá člověka v obličeji, proto se jí v Brazílii někdy také říká holič, nebo v Evropě a Severní Americe líbající hmyz. Krví se krmí minimálně 20 minut a během této doby uvolňuje do lidské krve výkaly, které mohou obsahovat parazity Trypanosoma cruzi). K přenosu do slizničních buněk (úst, nosu nebo očí) dochází mytím nebo rozškrábáním místa bodnutí.
Zdrojem parazita bývají divoká zvířata jako vačice, pásovec, hlodavci, čímž se Chagasova choroba stává primární chorobou lesa. Díky změně lesního ekosystému si lidé zavlekli nejen hmyz přenášející parazit do venkovských komunit, ale také jejich zdroj (tj. zvířata, která žijí jak v lese, tak na venkově). Úskalím se stává adaptabilita ploštice, která parazitem nakazí i domácí zvířata (jako je pes, kočka, skot, kozy, apod.). Naopak kuřata nebo holuby jsou vůči parazitu imunní, neboť mají relativně vysokou teplotu krve, která parazitu neumožňuje přežívat.
Parazit se vyvíjí v cyklu 4 stádií; dvě stádia probíhají u obratlovců a dvě ve střevě hmyzu. První dvě stádia vedou ke vzniku promastigotes a epimastigotes ve střevě hmyzu, odkud se výkaly a následnou perforací kůže obratlovce (tedy i člověka) přemisťují v podobě tryposmastigotes k buňkám přilehlé tukové tkáně, které napadají a změní se v amastigotes. Uvolní-li se do krevního oběhu, mohou napadat další buňky různých orgánů, nejčastěji však buňky srdce. Zde se znovu pomnoží a rostou do pseudocyst, které posléze prasknou, a znovu uvolní parazit, který dále napadá další orgánové buňky.

Onemocnění
V místě infikace dochází do jednoho týdne k otoku (označuje se jako "de chagoma inokulace" - onemocnění bylo poprvé popsáno Dr. Karlem Chagasem. Prostoupí-li parazit do krevního řečiště, napadá srdce, mozek, játra a slezinu a dochází k akutní fázi onemocnění (obvykle u 2 % nakažených, zpravidla dětí). Projevuje se horečkou, vyrážkou, ztrátou chuti, průjmem a zvracením, zduřenými lymfatickými uzlinami a zvětšením jater. V závažných případech může dojít k meningoencefalitidě či zánětu mozku, které mohou být až fatální.
Pacienti s akutní srdeční infekcí mívají příznaky 4-8 dní, a pak choroba odezní (díky zásahu imunitního systému). Přesto se tito pacienti (zdánlivě zdravé osoby) stávají zdrojem parazita. Infekce totiž nadále pokračuje a zhruba po 10-20 letech se objevuje jako chronické onemocnění srdce. Srdeční tkáň je změněna, zjizvena, stěna se zeslabí tak, že může dojít k aneurysmatu. Dochází k poruchám rytmu srdce. Chronicky nemocní mívají často poškozený i centrální a periferní nervový systém, což způsobuje ochrnutí, křeče a psychické abnormality, ztrátu citlivosti a změny v tělesných funkcích. Někdy se k tomu přidává i postižení zažívacího traktu, nejčastěji jícnu a tlustého střeva, doprovázené obtížným polykáním a těžkou zácpou.

Léčba
V akutní fázi se léčba provádí přípravky s účinnou látkou benznidazol a nifurtimox, ovšem některé kmeny bývají vůči nim rezistentní. Přejde-li onemocnění do chronické formy je léčba obtížná a leckdy bez zvrácení následků.

Prevence
Bohužel žádné očkování nebo profylakticky užívané léčivo není. Proto se v postižených lokalitách musí dbát na eliminaci parazita. To se daří chemickým postřikem (benzen hexachlorid, dieldrin) - minimálně 3krát za rok.

Riziko pro cestovatele
Riziko nákazy se zvyšuje s volbou místní dopravy a ubytování. Je vhodné, aby si cestovatel zkontroloval výskyt hmyzu v místnosti, ve které bude spát, zejména v hotelích na periferii města, či předměstí. Zrádnost této infekce je její utajení, tzn. nakažený se zdánlivě cítí zdráv až, do chvíle kdy se objeví první srdeční příznaky, což je až několik let po pobytu v rizikové zemi. Tak se stává, že Chagasova choroba je mimo země Střední a Jižní Ameriky diagnostikována jen velmi zřídka, neboť chronická forma napodobuje ischemické srdeční onemocnění.
Proto by měl být každý cestovatel do rizikových zemí či oblastí řádně poučen o možném o několik let pozdějším riziku onemocnění srdce.

Výskyt
Hlavní přenašeči se vyskytují v místech s nadmořskou výškou do 3.600 m. Nejpostiženější lokality jsou zachyceny na uvedené mapě.

PŘEHLED ZEMÍ
Argentina
Endemické oblasti se nacházejí do 3.600 m nadmořské výšky, v severních provinciích Catamarca, Chaco, Cordoba, Entre Rios, Formosa, La Rioja, Mendoza, Salta, San Juan, Santiago del Estero.
Hlavní vektory: Triatoma infestans.

Belize
Rizikové oblasti se nacházejí v lesnatém ekosystému. Bývají zde hlášeny jen sporadické případy.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata.

Bolívie
Endemické oblasti se objevují na venkově a předměstích do 3.600 m nadmořské výšky; velmi často bývají případy hlášeny z Cochabamba (včetně města Cochabamba), Sucre, Tarija a Santa Cruz.
Hlavní vektory: Triatoma infestans, Triatoma sordida. Hmyz je místně známý jako "vinchuca".

Brazílie
V roce 2006 byly městské a předměstské oblasti vyhlášeny za eradikované, tj. původní Triatoma infestans byl eliminován. Přesto riziko existuje v odlehlých venkovských oblastech, zejména v amazonské oblasti. Potenciál zdroj nebo přenašeč nebyl v těchto oblastech nikdy eliminován, proto je třeba s rizikem počítat.
Hlavní vektory: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma sordida. Hmyz je místně známý jako 'barbeiros ".

Chile
Od roku 1999 byla celá země prohlášena bez rizika této nákazy. V zemi provádí povinná kontrola krve.

Kolumbie
Riziko existuje ve venkovských oblastech do 2.500 m nadmořské výšky; nejvyšší výskyt bývá hlášený v: Arauca, Casanare, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander a Santander. Od roku 1995 se provádí povinné sledování krve.
Hlavní vektory: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata

Kostarika
Riziko existuje ve venkovských oblastech do 1.300 m nadmořské výšky, převážně podél pobřeží Pacifiku a centrální roviny. Provincie Guanacaste vykazuje nejvyšší míru výskytu.
Hlavní vektor: Triatoma dimidiata.

Ekvádor
Vysoké riziko se nachází v pobřežních provinciích, včetně městských oblastí: Guayas, El Oro, Los Rios a Manabi. Riziko existuje také ve venkovských oblastech provincie Loja, Azuay, Bolívar a Cotopaxi. Od roku 1998 se povinně vyšetřuje krev.
Hlavní vektor: Triatoma dimidiata.

Salvador
Chagasova choroba se endemicky vyskytuje v celém Salvadoru. Riziko existuje ve venkovských oblastech, v malých a středně velkých městech, a předměstí. Vyšetřuje se povinně krev.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus týden

Francouzská Guyana
Riziko existuje ve všech venkovských oblastech.
Hlavní vektor: Rhodnius prolixus.

Guyana
Vektor Rhodnius prolixus se obejvuje ve venkovských oblastech, ale vzhledem k nedostatku vyšetřování na nemoc Chagasova, míra lidských nákaz není známa.

Gutemala
Riziko existuje ve venkovských oblastech do 1.500 m nadmořské výšky; nejvyšší výskyt bývá hlášen v Chiquimula a Jalapa a Jutiapa, Santa Rosa, a Zacapa.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus

Honduras
Riziko existuje ve venkovských oblastech do 1.500 m nadmořské výšky; nejvyšší výskyt bývá hlášen v Choletuca a Comayagau, Cortés, Francisco Morazan, lntibuc Kč, La Paz, Santa Barbara, a Yoro. Vyšetřuje se povinně krev.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus

Mexiko
Riziko existuje ve všech venkovských oblastech. Nejvyšší incidence jsou hlášeny ze států Chiapas, Distrito Federal, Hidalgo, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Queretaro, Veracruz, Yucatan, a Zacatecas. Pouze sporadické případy se objevují ve státech severní Chihuahua a Coahuila.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata je přítomna ve všech infikovaných oblastí, Rhodnius prolixus se navíc objevuje v Oaxaca a Chiapas.

Nikaragua
Riziko existuje ve venkovských oblastech do 1.500 m nadmořské výšky.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus

Panama
Riziko existuje ve venkovských oblastech provincie Chiriqui a Bocas del Toro, Code, Colbn, Darien, a Panama. Nejvyšší míra výskytu bývá hlášena z Chiriqui, údolí Rio Chagres a oblastí podél kanálu u Rio Chagres.
Hlavní vektory: Triatoma dimidiata a Rhodnius pallescens

Paraguay
Chagasova choroba se vysoce endemicky vyskytuje ve všech venkovských oblastech, především v nejlidnatějším oblastech v Chaco a východních regionech.
Hlavní vektory: Triatoma infestans, Triatoma sordida. Hmyz je místně známý jako "chinche timbuku" nebo "chinche guasu".

Peru
Riziko existuje ve dvou různých zeměpisných oblastech:

1. venkovských a předměstských oblastech severní části země sousedící s Ekvádorem Tumbes a Piura, Cajamarca, Amazona a Loreto (ohniska ve východním Loreto v oblasti Javary a Amazonské řeky hraničící s Brazílií). Hlavní vektor: Triatoma dimidiata.
2. V jižní části Peru v oblasti do 3.500 m nadmřské výšky, zejména ve venkovských a předměstských oblastech při pobřeží: Arequipa, Lea, Moquegua, Tacna.

Hlavní vektor: Triatoma infestans. Hmyz je místně známý jako "vinchuca" nebo "chirimacha".

Surinam
Vektor Rhodnius prolixus se objevuje ve venkovských oblastech, ale vzhledem k nedostatečnému sledování, incidence u lidí není dokuemntována. Nedávné studie neodhalily pozitivitu u dárců krve.

Uruguay
Od roku 1997 byla celá země prohlášena bez rizika této nákazy. V zemi provádí povinná kontrola krve.

Venezuela
Riziko existuje ve venkovských oblastech států: Barinas, Lara a Portuguesa. Podařilo se významně snížit riziko. Od roku 1998 se povinně vyšetřuje krev.
Hlavní vektory: Rhodnius prolixus, Triatoma maculata; hmyz je místně známý jako "vinchuca".