OČKOVÁNÍ proti malárii

Charakteristika obsah  

Vakcína proti malárii se vyvíjí již několik desítek let. Důvodem tak dlouhého vývoje a dosud jen malého úspěchu prototypů se stal relativně složitý životní cyklus parazita. Ten totiž dokončuje svůj vývoj v samicích komára rodu Anopheles, který se stává jeho definitivním hostitelem. Člověk parazitu slouží jako mezihostitel, do kterého se dostává po přisátí a uvolnění slin infikovaného komára. Z krevního řečiště se sporozoity dostávají do buněk jaterního parenchymu (exoerytrocytární shizogonie), kde se mohou paraziti rozmnožovat a dlouhodobě přežívat. Některé výzkumy naznačují, že po infikování člověka dochází nejprve k zachycení sporozoitů na Kupfferových buňkách, které je následně přepraví do jaterních buněk. Bylo prokázáno, že minimálně 60 minut po přisátí infikovaného komára se sporozoity v krvi nevyskytují. V jaterních buňkách se parazit rozmnožuje nepohlavně a během 1 až 2 týdnů z jednoho sporozoitu může vzniknout až 30.000 merozoitů. Toto stádium je asymptomatické (bez klinických příznaků) a nedochází k indukci malárie.
Infikované jaterní buňky mohou prasknout a uvolnit merozoity do krevního řečiště, kde začíná další stádium parazita. Merozoity zůstávají mimo buňky (extracelulárně) pouze 1-2 minuty a velmi rychle tak napadají erythrocyty (červené krvinky). Zde merozoity ukončí své stádium, tj. opět se nepohlavně rozmnoží a po naplnění erythrocytů dojde k jejich prasknutí a opětovného uvolnění do krevního řečiště. Schizogonie (nepohlavní rozmnožování) probíhá u jednotlivých druhů s různou časovou periodicitou, čemuž odpovídá pravidelné opakování horečnatých záchvatů a projevů malárie. Uvolněné merozoity opět napadají další erythrocyty a cyklus se opakuje. Po určité době dojde k rozlišení merozoitů na samčí a samičí gametocyty a dochází k dalšímu vývoji parazita, které je zahájeno opětovným přisátím komára na infikovaného lidského mezihostitele.
Tímto způsobem se gametocyty přenesou opět do útrob komára, kde dochází k oplodnění a vzniku zygot, které se vyvinou do ookynet. Ookynety tvoří oocyty, které následně rostou, dělí se a prasknou a přitom uvolní sporozoity, které migrují do slinných žláz komára. Celý cyklus se tak může opakovat.

Očkovací látky obsah  

Vývoj vakcín se zaměřil na tři stádia vývoje parazita v lidském hostiteli:

1. Vakcíny vůči sporozoitům v preerytrocytárním stádiu
   Cílem těchto vakcín bylo indukovat postvakcinační imunitu bránící schopnost sporozoitů napadat játra a zabránit sporozoitům v jejich rozvoji v hepatocytech
2. Vakcíny vůči merozoitům v asexuální fázi
   Postvakcinační imunita vyvolaná očkováním by měla blokovat merozoity ještě před napadením erytrocytů, případně stimulovat komplement k eliminaci již infikovaných erytrocytů. Výzkum ale naznačil relativně vysokou antigenní variabilitu.
3. Vakcíny vůči merozoitům v sexuální fázi
   Očkováním by se sice nepředešlo případné infekci a manifestaci onemocnění, ale vedlo ke stimulaci imunity bránící vzniku pohlavního stádia parazita, což by mělo za cíl přerušení životního cyklu parazita a jeho dalšího šíření na neinfikovaného komára.

Vakcína SPf66
V minulosti byl nejlepší výsledek dosažen zatím s vakcínou SPf66, která obsahovala antigenní vakcinační složky vůči sporozoitům v preerytrocytárním stádiu (circumsporozoitární protein, CSP) a vůči merozoitům v asexuální fázi (hlavní povrchový antigen merozoitů MSA-1 a apikální oblast merozoitů AMA-1)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Vakcína RTS,S (Mosquirix)
Je založena na hlavním povrchovém proteinu cirkumsporozoitárního proteinu (CSP) P. falciparum, který je zodpovědný za vazbu mezi sporozoitem a hepatocytem a obsahuje sadu protektivních epitopů jak pro B tak T-lymfocyty...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Vakcína proti malárii bude určena k očkování výhradně dětí ve věku 10 týdnů až 17 měsíců.

Dávkování obsah

Účinnost očkování obsah

Imunogenita obsah

Postvakcinační odpověď po očkování RTS,S vakcínami byla hodnocena na základě humorální imunity reprezentované anti-CS protilátkami. Vzhledem k tomu, že tyto vakcíny obsahovaly fúzní protein shodný s vakcínou proti hepatitidě typu B, byla stanovována i imunitní odpověď v podobě anti-HBs protilátek. Ta dosahovala stejných výsledků jako samotné očkování odpovídající vakcínou proti této hepatitidě, což ve svém důsledku rozšiřuje nebo doplňuje účinek vakcíny Mosquirix o indukovanou ochranu vůči hepatitidě typu B.
Sérokonverze vůči cirkumsporozoitárního povrchového proteinu P.falciparum b...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinační imunitní odpovědi po očkování RTS,S vakcínami

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Časná ochrana, v prvním roce, vyvolaná očkováním vakcínou Mosquirix byla stabilnější u dětí očkovaných ve věku 5-17 měsíců, tj. 46-56 %, než u dětí očkovaných ve věku 6-10 nebo 12 týdnů, tj. 27-59 %. Zda tato variabilita byla dána regionem, kde klinické hodnocení probíhalo a tedy heterogenitou klinických studií nelze z dosavadních publikovaných prací zhodnotit. Jiným vysvětlením je také pravděpodobně vyšší ochrana zajištěna očkováním dětí ve vyšším věku oproti kojencům. S věkem však protektivní účinnost může dokonce vymizet. U dospělých byl sice v prvním roce po kompletním očkování dvojnásobnou dávkou vakcíny Mosquirix pozorován asi o 30 % nižší výskyt nemocných malárií, nicméně oproti neočkovaným bylo toto snížení nevýznamné a očkování se stalo u dospělých neúčinné (Polhemus ME. et al, 2009)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled dosažené protektivní účinnosti RTS,S vakcín 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Úskalím se stala perzistence ochrany v prvních 4 letech po očkování, neboť ta přetrvávala jen asi u 18-31 % dětí očkovaných 3 dávkami jedné z obou vakcín nezávisle na jejich věku očkování. O něco lepšího výsledku bylo dosaženo podáním 1 posilující dávky o rok později, tj. ochrana se mírně zvýšil na na 26-36 %.
Ve studii (Agnandji ST. et al, 2015), kde se sledovala setrvalost ochrany po základním 3dávkovém očkování vakcínou Mosquirix včetně rozšířeného očkování o 1 posilující dávku podanou o rok později, bylo překvapivě zjištěno, že první 3 dávky zajistí ochranu první rok a půl u 45 % dětí očkovaných ve věku 5-17 měsíců a u 27 % dětí očkovaných ve věku 6-12 týdnů...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Vakcíny RTS,S se v klinických studiích jevily, jako relativně dobře snášené (Alonso PL. et al, 2004; Bejon P. et al, 2008; Abdulla S. et al, 2008; Aponte JJ. et al, 2007) a v dlouhodobém sledování nevykazovaly zvýšený nárůst pozdních reakcí (Alonso PL. et al, 2005; Sacarlal J. et al, 2009; Olotu A. et al, 2011; Aide P. et al, 2010). Jistým omezením se však stalo porovnávání očkovaných vakcínou Mosquirix s kontrolní skupinou, ve které byly děti očkované buď vakcínou Engerix (proti hepatitidě typu B), Menjugate (proti meniningokokovým nákazám séroskupiny C) nebo Verorab (proti vzteklině). U dětí obvyklými běžnými nežádoucími příhodami se staly gastroenteritidy, pneumonie a infekce horních cest dýchacích (Bejon P. et al, 2008). U 11 % očkovaných dětí byly pozorovány závažné nežádoucí účinky, což bylo méně o proti těm, co byly očkovány vakcínou proti vzteklině (18 % očkovaných).
Meningitida a horečnaté křeče do 7 dní po očkování však byly častější u očkovaných vakcínou Mosquirix (Agnandji ST. et al, 2011). Meningitida bez prokázaného patogenu se objevila u celkem 15 dětí ve věku 2-17 měsíců z 10.307 dětí očkovaných proti malárii a jen u 3 dětí ve stejném věku z 5.153 dětí očkovaných v kontrolní skupině. Naopak horečnaté křeče byly po očkování vakcínou Mosquirix častější u starších dětí ve věku 5-17 měsíců (1,04 na 1.000 dávek) než u mladších (0,57 na 1.000 dávek). U všech dětí s těmito nežádoucími účinky naštěstí došlo k uzdravení bez následků.

Literatura obsah  

Další informace najdete v prémiovém obsahu