MALÁRIE

Co je malárie? obsah

Malárie je závažné a někdy až fatální onemocnění způsobené parazity. Rozlišují se 4 druhy malárie, které mohou postihnout člověka: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae.

Kde se malárie vyskytuje?
Malárie se vyskytuje ve více než 100 zemích světa. Více než 40% obyvatel celého světa je vystaveno riziku malárie. Velké oblasti střední a Jižní Ameriky, Afriky a Jižní Asie a Středního východu, Oceánie jsou považovány za oblasti s rizikem malárie.

Jak běžně se malárie vyskytuje?
Podle odhadů SZO se ročně vyskytuje 300-500 miliónů případů malárie a více než 1 milión obyvatel každý rok umírá na malárii. Jen asi 1200 případů malárie je každoročně zaznamenáván ve Spojených státech. Nejvíce případů ve Spojených státech a Evropě bývá importováno přistěhovalci nebo cestovateli z malarických oblastí, většinou ze subsaharní Afriky a Indického subkontinentu.

Jak se člověk malárií nakazí?
Člověk se malárií nakazí po štípnutí komárem infikovaným parazitem malárie. Pokud komár poštípá infikovanou osobu, sáním krve přijme mikroskopické částice parazita malárie od infikované osoby, a tím se sám komár infikuje a stává se potenciálním přenašečem. Parazit malárie se v těle komára musí nejprve rozmnožit (obvykle k tomu potřebuje 1 týden), než se stává rizikem pro další neinfikovanou osobu. Jestliže takto infikovaný komár po zhruba jednom týdnu poštípe další osobu, parazit se z komára přenese krví do nového hostitele (člověka). Parazit pak putuje do lidských jater, kde napadá jaterní buňky, roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět roste a množí se. Zvětšené červené krvinky prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky, a přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, který způsobuje klinické projevy malarického onemocnění.

Jaké jsou příznaky a symptomy malárie?
Mezi symptomy malárie patří horečka a chřipce podobné projevy, včetně zimnice, bolesti hlavy, bolesti svalů a únavy. Dále se mohou objevit nausea, zvracení a průjmy. Malárie může zapříčinit chudokrevnost a žloutenku (žluté zabarvení kůže a očí) díky ztrátě červených krvinek. není-li okamžitě zahájena léčba malárie s typem P.falciparum, může dojít k vážnému selhání ledvin, k záchvatu, k neurologickému postižení, bezvědomí až k úmrtí.

Kdy nejdřív člověk pocítí, že byl poštípán infikovaným komárem?
U většiny lidí se první symptomy objeví po 10 dnech až 4 týdnech, i když jsou známy případy, kdy pacient první příznaky pozoroval již 8. den a nebo po 1 roce. Dva druhy malárie: P.vivax a P.ovale, mohou recidivovat: takový parazit se může ukrýt do jaterních buněk po dobu několika měsíců (až 4 let) po pokousání infikovaným komárem, aniž by došlo k jeho aktivní fázi.

Jak je malárie diagnostikována?
Malárie se diagnostikuje v krvi infikované osoby, pod mikroskopem, s předchozím barvením parazita (pro snadnější odlišení).
Ten, kdo cestoval do rizikových oblastí s malárií, a objeví-li se u něj horečka do 1 roku, by měl vyhledat lékařskou pomoc a vždy upozornit na to, že navštívil malaricky rizikovou oblast.

Jak se malárie léčí?
Malárii lze léčit přípravky vydávané výhradně na předpis. Volba léku a způsobu léčby je závislá na druhu malárie a oblasti, kde se pacient mohl nakazit, dále na věku pacienta a na závažnosti onemocnění.

Jak se lze bránit před nákazou malárie?
Cestovatel by měl 4-6 týdnů před cestou navštívit svého lékaře, kde mu lékař předepíše odpovídající antimalarické přípravky. Je důležité dodržet užívání antimalarik. Dalším ochranným prostředkem jsou přípravky zabraňující poštípání komárem - repelenty, postřiky proti komárům, sítě apod., vhodné oblečení (dlouhé kalhoty, triko s dlouhým rukávem apod.).

MAPA celosvětového výskytu malárie obsah

Celosvětový výskyt malárie (IAMAT 2016; data WHO 2015), doplněno zóny s antimalariky dle CRM 2015

Orientační zóny podle potřebné antimalarické profylaxe nebo pohotovostní léčby (bližší informace najdete v databázi zemí)
P ... antimalarická profylaxe významná (Mefloquin, Atovaquon/Proguanil, Doxycyklin)
T ... pohotovostní léčba významná (Atovaquon/Proguanil, Artemether/lumefantrin, Dihydroartemisin)
CT ... pohotovostní léčba významná (Chloroquin, Atovaquon/Proguanil, Artemether/lumefantrin, Dihydroartemisin)
P* ... antimalarická profylaxe významná jen v sezóně (Mefloquin, Atovaquon/Proguanil, Doxycyklin), jinak pohotovostní léčba

Fyzická a chemická ochrana obsah

Pobyt
přebývání a přenocování v uzavřených místnostech od večera až do rána představuje tradiční ochranu před komáry. Necestovat do oblastí s vysokým rizikem nákazy během období dešťů.

Oblečení
v případě pobytu v přírodě večer a v noci používat oblečení, které pokryje prakticky celé tělo (dlouhé rukávy a dlouhé kalhoty), doporučuje se světlý oděv, z prodyšného materiálu (např. ze lněné látky).

Repelenty
Insekticidní prostředky se doporučuje používat na kůži (lýtka, zápěstí, krk), předpokládá-li se doba pobytu v přírodě zhruba 2-4 hodiny. Při delším pobytu v přírodě se doporučuje impregnovat oděv.
Chemické přípravky: např. N,N-diethyl-m-toluamid (DEET), 2-(2-hydroxyethyl)-,1-metylpropylester (Icaridin, Picaridin) nebo 1-piperidincarboxylkyselina, se běžně prodávají jako roztoky nebo spreje; DEET je možné zakoupit i v oblastech s výskytem malárie a považuje se za zlatý standard, který v koncentraci 30-50% se stává nejúčinnějším prostředkem. Účinek repelentů přetrvává až 8 hodin (ovšem v závislosti na jejich koncentraci).
Nesmí se používat k rozsáhlému pokrytí (především u dětí), je třeba se vyvarovat kontaktu se sliznicí nebo s umělou hmotou (např. náramky).
Rostlinné přípravky: např. éterické oleje v různých směsích. Jsou snášeny obvykle velmi dobře, ale mají různou účinnost, a proto ne vždy jsou dostatečně efektivní.

Insekticidy
insekticidní prostředky jsou např. pyrethrin a pyrethroid, které mají i další účinky. Používají se např. ve formě aerosolu, par, svíčky, kuřidel ("mosquito-coils" atd.) v malarických oblastech stejně jako v podobě tekutého prostředku k impregnaci oděvu nebo sítě proti komárům či moskytům. Není vhodné je používat přímo na kůži, protože mohou dráždit nejen kůži, ale i sliznici, což vede ke vzniku alergických projevů. Navíc mohou způsobit zdravotní problémy, a to především neurologické. Kombinace repelentů (používané na kůži) a insekticidů (používanými na oděv) se zvyšuje ochranný účinek před komáry a moskyty.

Ubytování
Místnosti ke spaní (ložnice) by měly být zajištěny tak, aby byly bez moskytů a komárů!!! Uzavřené místnosti se mechanicky zbaví komárů: např. vychlazením místnosti za použití klimatizace, pokud je to možné. Používání insekticidních osvěžujících prostředků může být zdraví škodlivé.
Síť proti moskytům se stále doporučuje, jako optimální ochrana před komáry zejména v době spánku, pokud není jiný možný způsob. Je vhodná zejména pro ochranu kojenců. V případě potřeby lze tuto síť impregnovat insekticidem.
Při dlouhodobých pobytech je třeba navíc zatěsnit okna a dveře (např. gázou) před možným vniknutím komárů a prudké větrání ("cross-ventilace"). Je vhodné odstranit zdroje komářích líhní ze stojících vod v rybníkách, snížením hladiny apod., odkrytím cisterny, vylitím dešťové vody z okapů, apod.

Očkování proti malárii obsah

Limitované použití první komerční vakcíny Mosquirix. Další informace o očkování jsou ZDE.

Antimalarika obsah

Antimalarická profylaxe (prevence malárie)
Zda-li je chemoprofylaxe podáváním léčiv pro cestovatele důležitá, musí zvážit lékař na základě prospěšnosti a rizika chemoprofylaxe s ohledem na okolnostech místa pobytu cestovatele. A jaké léčivo se užívá pro danou profylaxi, souvisí mimo jiné i s místní rezistencí původce malárie. Toto platí i v případě naléhavého užívání antimalarik v místě pobytu při výskytu malárie (tzv. pohotovostní neboli "stand-by" léčby).

Cestovatel musí být před cestou dostatečně poučen, že antimalarická profylaxe neposkytuje absolutní ochranu vůči malárii. I když jen snižují riziko nákazy, bývá pak riziko malárie minimální. Pokud se navíc malárie rozpozná na počátku, je téměř vždy vyléčitelná. Dojde-li u cestovatele v tropech ke vzniku horečnatého stavu, existuje vždy určitá možnost nákazy malárie, a proto se doporučuje za všech okolností vyhledat lékaře. Stejné pravidlo platí i po návratu domů a to zejména během prvních tří měsíců. Pozdější manifestace malárie se objeví jen zřídka. Recidiva terciární malárie se může objevit náhodně; její léčba je téměř nemožná, ale není smrtelná.

Jedním z nejčastějších opatření proti malárii je chemoprofylaxe prováděna zpravidla před cestou do malarických oblastí. Nepodstoupil-li cestovatel tuto preexpoziční chemoprofylaxi a vyskytne se v situaci ohrožení nebo je již nakažen, může se v takových případech provést tzv. pohotovostní neboli stand-by léčba ("samoléčba") a následně vyhledat lékařskou pomoc.

PRAVIDELNÁ nebo POHOTOVOSTNÍ MEDIKACE s účinnou látkou:

• Artemether / Lumefantrin (AL)
• Atovaquon / Proguanil (AP)
• Chloroquin (C)
• Chloroquin + Proguanil (CP)
• Dihydroastemisinin/Piperaquin (DP)
• Doxycyklin (D)
• Mefloquin (M)

Antimalarická profylaxe s Atovaquon/Proguanil nebo Mefloquin patří mezi spolehlivá antimalarika a není potřeba případné pohotovostní léčby po poštípání komárem. V případě, že se objeví jakékoli příznaky onemocnění, zejména objeví-li se horečka, a osoba užívá nebo užívala profylakticky antimalarika, je vždy nutné zvážit riziko onemocnění malárií. Na základě diagnostiky se podle potřeby zahájí antimalarická léčba. Pravidelná antimalarická profylaxe nevylučuje možnost nákazy malárií!!!

POHOTOVOSTNÍ, "stand-by" medikace (nouzová potřeba "samoléčby")
Naléhavá pohotovostní léčba (samoléčba) malárie by měla být prováděna jen v nezbytně nutných případech, když se objeví horečka nebo jiné malarické příznaky a to v místech, kde je lékařská pomoc nedostupná. Zejména děti, těhotné ženy, senioři a osoby s postiženým imunitním systémem by měli bezprostředně vyhledat lékařskou pomoc.
I po úspěšné pohotovostní léčbě při zlepšení zdravotního stavu by měl pacient následně vyhledat lékařskou pomoc hned, jak je to možné, nejpozději však po návratu.

Tabulka: Kontraindikace antimalarické profylaxe nebo pohotovostní léčby

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Antimalarická profylaxe dětí obsah

Je-li třeba dítě chránit před malárií, provádí se antimalarická profylaxe podobně jako u dospělých s výjimkou novorozenců a kojenců mladších 6 měsíců, kteří se chrání před komáry vhodnými moskytiérami.

Poznámky:
Atovaquon / Proguanil je určen dětem s hmotností větší než 11 kg tělesné hmotnosti při dávkování shodném s dávkováním pro dospělé.
Doxycyklin není vhodný pro děti mladší 8 let.
Mefloquin lze podávat dětem s tělesnou hmotností větší než 5 kg, starších 3 měsíců.
Pohotovostní (stand-by) léčba by se měla u dětí provádět jen v tom případě, že bude neodkladná a převýší prospěch nad možným rizikem. Dávkování a schéma léčby je třeba dodržovat podle příbalové informace u daného antimalarika.

Tabulka: Dávkování antimalarik pro děti

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Antimalarická profylaxe těhotných žen obsah

Těhotenství
Malárie může v těhotenství představovat vážnější onemocnění, a stává se rizikem nejen pro matku ale i pro plod. Proto by těhotné ženy měly být před cestou do malarických oblastí varovány...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Omezení plánovaného otěhotnění po užívání antimalarik
Vzhledem k tomu, že některá antimalarika mohou ovlivnit vývoj plodu, doporučuje se minimálně 1 měsíc po ukončení užívání antimalarik neotěhotnět. V případě některých antimalarik je tento interval ještě delší, tj., 2-3 měsíce.

Artemether/Lumefantrin (AL) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Atovaquon/Proguanil (AP) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Doxycyklin (D) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dihydroartemisinin/piperaquine (DP) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Chloroquin (C) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Chloroquin + Proguanil (CP) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Mefloquin (M) obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Ostatní antimalarika obsah

Ostatní antimalarika pro pohotovostní léčbu se již používají omezeně nebo vůbec ne.
Halofantrin se již neužívá z důvodu možné kardiotoxicitě při pohotovostní léčbě.
Sulfa/Pyrimethamin (např. Fansidar, Metakelfin) - byl doporučován SZO; obvykle existuje na něj rezistence; dávkování pro dospělého - 3 tablety jako jednotlivé dávky (pro tropickou malárii, jen v B-oblastech vyznačených WHO)
Chinin, případně v kombinaci s Tetracyklinem nebo Doxycyklinem - dávkování je závislé na různých lékových formách a balení. Užívání bez lékařského dohledu je problematické díky interakci s jinými antimalarickými léčivy.

Všeobecná pravidla obsah

Pro správné zvážení prospěchu a rizika je třeba:

1. Zjistit příslušné údaje o zemi, ve které cestovatel plánuje pobyt:
   Je v cílové zemi původce malárie? Pokud je, působí zde celoročně nebo jen sezónně? A vyskytuje se v celé zemi nebo jen ve vybraných lokalitách? Původce malárie rezistentní vůči některému z antimalarik?
2. Od cestovatele je třeba zjistit:
   Plánovou dobu pobytu, a v jakém období cestovatel chce do oblasti odjet?

Cestovní styl:

• pobyt ve městech, rekreačních turistických centrech, na venkově?
• ubytování v hotelu nebo lacinější ubytování?
• pobyt na jednom místě nebo turistické cestování po celé zemi?

Zvláštní aktivity (např. pracovní pobyt, odpočinek)?
Je cestovatel zdravý nebo trpí chronickým onemocněním? Užívá pravidelně léky?
Trpí např. alergií?
Zvláštní skupinou jsou děti, těhotné ženy, starší lidé a osoby s postižením imunitního systému.

Tabulka: Vyhodnocení rizika malárie