Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli

Je schéma očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli jiné u dospělých než dětí?

Historicky ale i v současnosti se stále ukazuje potřeba očkovat malé děti, kojence, proti záškrtu, tetanu i dávivému kašli. Důvodem byl v minulosti relativně častý výskyt novorozeneckého tetanu, záškrtu ale i dávivého kašle. I když v 80-90.letech minulého století se jejich výskyt buď minimalizoval nebo téměř eliminoval, v posledních letech jsme svědky postupného nárůstu dávivého kašle v celé populaci, který ohrožuje zejména ty nejmenší. Ostatně to je důvod, proč se stále považuje očkování kojenců za opodstatněné.
Malé děti (kojenci) i starší děti, dospívající nebo dospělé osoby musí být očkovány celkem 3 dávkami v uspořádání 2+1, tj. např. 0-2-8 měsíců. V minulosti se vyráběly vakcíny bez minerálních nosičů, které stimulovaly významně nižší imunitní odpověď po očkování, což vyžadovalo podávání místo prvních 2 dávek celkem 3 dávky. S těmito vakcínami se očkovalo výhradně ve schématu 3+1. Proto se ještě dnes můžeme setkat s oběma schématy 3+1 a 2+1 u dětí mladších jednoho roku, ačkoli se k tomuto očkování používají již jen výhradně vakcíny s minerálními nosiči.
Od počátku roku 2018 vstoupila v platnost nová vyhláška, která upravila očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (v rámci kombinovaného očkování hexavakcínou) a stanovila schéma očkování 2+1. Všechny tři dávky by měly být podány do završení věku 1 roku. Výjimkou se stávají nedonošené děti, které by se měly nadále očkovat celkem 4 dávkami (schéma 3+1), pokud se očkování zahájí v 9. týdnu věku bez věkové korekce.
Uvedené možnosti očkování dětí a dospělých se týká výhradně očkování proti tetanu a záškrtu. Bohužel očkování proti dávivému kašli je věkem limitováno, neboť se už původní celobuněčná vakcína ukázala jako relativně vysoce reaktogenní u starších dětí, dospívajících a dospělých osob. Proto se s ní očkovaly výhradně jen děti mladší 7 let a okrajově ještě děti mladší 9 let. Příchod acelulární vakcíny proti dávivému kašli umožnil provádět očkování také starších dětí, dospívajících i dospělých ovšem klinicky vyzkoušené zůstalo jen jako posilující očkování, tj. podání jediné dávky acelulární vakcíny s redukovaným množstvím účinných látek. Tento postup zůstal až dodnes a schází tak jakákoli klinicky ověřená možnost očkovat dospělé kompletně proti dávivému kašli, za předpokladu, že v minulosti nebyly očkované proti dávivému kašli nebo jim neonemocněly.  Acelulární vakcíny nejsou tak určeny k základnímu očkování starších dětí, dospívajících a dospělých. V případě potřeby zajistit jim kompletní očkování proti tetanu a záškrtu, podávají se celkem tři dávky ve schématu 2+1 s tím, že se ve schématu použije 1 dávka třívalentní vakcíny obsahující acelulární vakcínu proti dávivému kašli a zbývající 2 dávky tvoří pouze dvouvalentní vakcína proti tetanu a záškrtu s redukovaným množstvím. Toto je oficiálně celosvětově doporučený postup očkování u těch jedinců, kteří zůstali do svého věku vnímaví vůči všem třem uvedeným infekcím. Existuje však také další alternativa (uplatňována v některých evropských zemích), které připouští očkovat 3 dávkami redukované vakcíny (např. vakcínou Adacel) ve schématu 2+1, i když schází klinické údaje týkající se bezpečnosti a účinnosti. Tato alternativa vychází z předpokladu, že je stále lepší doočkovat neočkované osoby v pozdějším věku alespoň tímto neověřeným postupem, než je nechat v riziku dávivého kašle.

Jak dlouho přetrvává ochrana po očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli?

Ochrana po očkování těch nejmladších (v raném věku) zpravidla přetrvává 3-4 roky, proto se u nás "přeočkovávají" ve věku 5 let. Pozorování potvrdila smysluplnost pokračovat v posilujícím očkování a to nejen vůči tetanu (tradiční "přeočkování"), ale i vůči dávivému kašli či záškrtu u starších dětí (10-14 let). Další posilující očkování se provádí ve věku 10 let (dříve ve 14 letech), neboť po očkování v 5 letech přetrvává ochrana vůči tetanu až 10 let, ale vůči dávivému kašli jen 5-6 let. Jsou státy, které mají pravidelné očkování rozšířené o další posilující dávku ve věku 20-25 let. Mimo to existuje celosvětový konsensus o doporučeném posilujícím očkování nejen vůči tetanu každých 10-20 let společně vůči záškrtu a dávivému kašli.
Je velmi pravděpodobné, že většinová ochrana dospělých vůči tetanu přetrvává zhruba 15 let, i když lze u významného počtu jedinců pozorovat dlouhodobější ochranu, přetrvávající i několik desítek let. Některé státy zvolily delší než 10letý interval a jsou i takové země, kde se např. proti tetanu vůbec nepřeočkovává. Přesto bylo zjištěno, že pokud se posilující očkování provádí alespoň v intervalu 10 let, snižuje se riziko náhodného onemocnění tetanem až 4krát.
I když se záškrt v Evropě či Severní Americe téměř neobjevuje, stále jsou země, kde jeho riziko nelze podceňovat. Proto se alespoň v rámci cestovní medicíny doporučuje očkovat některé cestovatele (podle charakteru a délky pobytu).
Kompletní očkování proti dávivému kašli chrání minimálně 80 % očkovaných dětí nebo dospělých po dobu 5-6 let. Potom ochrana klesá, proto existuje-li předpokládané riziko dávivého kašle, lze individuálně posilovat imunitu podáním jedné dávky vakcíny i dříve než po 10 letech.

Proč se doporučuje těhotné ženy očkovat v těhotenství proti dávivému kašli?

Právě zvýšený výskyt dávivého kašle u novorozenců v posledním desetiletí vedl k hledání celosvětového konsensu, jakým způsobem toto riziko snížit. Jednou z možností bylo časnější očkování novorozenců. I když různá klinická sledování nepřinesla stejné výsledky, byl tento postup obecně zamítnut, neboť existuje minimálně teoretické riziko, že takto očkovaný jedinec by mohl v pozdějším věku na uvedená očkování hůře odpovídat, což by ve svém důsledku mohlo vést k jeho případné  celoživotní zvýšené vnímavosti vůči dávivému kašli. Tento jev byl popsán už v minulém století a je znám jako imunoparalýza.
Jiným přístupem k řešení uvedené situace byla tzv. cocoon imunita. Jde o to, aby všichni v okolí novorozence byli řádně očkováni (nejlépe nově s jednou posilující dávkou). Důležitou se stává matka, která, jak se ukázalo, představuje pro svého novorozence to nejvyšší riziko přenosu dávivého kašle. I když se zdálo, že by tento postup mohl být dostatečný, klinická pozorování to nepotvrdila. Sice v takto očkovaných rodinách byl pozorován pokles výskytu dávivého kašle u novorozenců (asi o zhruba 40 %), k významnému rozdílu to nestačilo.
Na přelomu prvního desetiletí v novém miléniu se ukázal jako nejvhodnější postup prevence dávivého kašle u novorozenců očkování těhotných matek. Pokud těhotná byla očkována ve druhé půli těhotenství, snížilo se riziko dávivého kašle u novorozenců o více než 90 % a to zcela jednoznačně. Samozřejmě i tento postup má svá úskalí, neboť tato ochrana novorozenců je časově limitována (přetrvává minimálně první 3 měsíce) a navíc dětské očkování proti tetanu, záškrtu a hlavně dávivému kašli u těchto kojenců vyvolává nižší imunitní odpověď než u kojenců neočkovaných matek. I tak očkování těhotných matek můžeme považovat za “last minute” očkování a může mít své opodstatnění, neboť je prokazatelně účinné i v prvních měsících novorozeneckého a kojeneckého věku. Pokud se však žena na těhotenství připravuje svědomitě, pak jednoznačným doporučením je očkovat ještě před otěhotněním a to klidně jeden až tři roky předem. Naopak očkování v prvním trimestru nemůže být nikdy doporučené, neboť jde o období, ve kterém se teprve buňky plodu diferencují a očkování by mohlo tento proces minimálně teoreticky negativně ovlivnit.

Proč a kdy se provádí očkování proti tetanu při úrazu nebo zranění?

Do roku 2009 bylo legislativně ustanoveno jak očkovat v případě úrazu či poranění proti tetanu. Aktuálně se postup řídí výhradně doporučením výrobce tetanické vakcíny. U nás dostupné vakcíny (Vacteta) se až na drobnou odchylku mají dle doporučení výrobců používat k tzv. profylaktickému očkování jen tehdy, bylo-li řádné a pravidelné očkování provedeno před více než 5 lety. Pokud je poraněný imunokompromitován, pak jeden z výrobců doporučuje současně podávat imunoglobulin. V případě, že poraněná osoba nebyla dosud proti tetanu očkována nebo její stav očkování není znám nebo očkování u ní nebylo v minulosti prováděno v řádných termínech (přeočkování v intervalech 10-15 let), pak se podají celkem tři základní dávky a společně s první se aplikuje specifický imunoglobulin.
Vzhledem k tomu, že vakcína proti tetanu je silně imunizující, stává se, že někdy dochází po podání druhé a třetí dávky opakovaného základního očkování k intenzivním nežádoucím účinkům (dlouhodobé bolesti v oblasti vpichu, zvýšené teploty, dlouhodobá bolest hlavy, celková únava apod.). Důvodem je vznik tvorby komplexů stávajících protilátek s tetanickou vakcínou. Proto bývá někdy vhodné očkovat s obezřetností a případně vyloučit sérologickým vyšetřením existenci bohatého množství  tetanických protilátek po podání první opakované základní dávce.
Zpravidla se uvedený postup v praxi realizoval jen u dospělých osob. Nicméně dnes je třeba sledovat i nedostatečné nebo žádné očkování také u dětí, které je zapříčiněnou neochotou rodičů provádět dětská očkování (včetně očkování proti tetanu), nebo i tím, že dítě nemohlo být ze zdravotních důvodů očkováno. Tuto skupinu dále doplňují děti cizinců, u kterých leckdy nevíme, zda a jaké očkování v minulosti ve své zemi podstoupily.

Jakými vakcínami se očkují děti a dospělí?

Malé děti lépe tolerují vakcíny proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli než starší děti nebo dospělí. Proto se dětská verze komerčních vakcín doporučují k očkování dětí mladších 7 let (včetně hexavakcín). Od roku 2016 byla původní dětská vakcína (Infanrix) podávaná ve věku 5 let nahrazena redukovanou vakcínou (se sníženým obsahem vakcinační složky proti záškrtu a dávivému kašli - Adacel, případně Boostrix Polio), která je o poznání lépe tolerována než ta původní dětská vakcína.
Dospělí se očkují výhradně jen s vakcínami obsahující redukované množství vakcíny vůči záškrtu a dávivému kašli. Pouze tetanická vakcína bývá ve svém složení obvykle stejná jak u dětí tak dospělých, i když někteří výrobci také její množství snižují ve vícevaletních vakcínách.

Nebyly-li dodrženy předepsané intervaly mezi dávkami, tj. došlo-li k promeškání řádného termínu, je třeba očkování opakovat od počátku nebo opakovat poslední dávku?

Očkování není léčba. Proto ostatně výrobci ve svém doporučení uvádějí pouze nejkratší možný interval, zatímco maximální interval neuvádí. Ani nemůžou, protože tato klinická data nejsou. Existují jen dílčí klinická ověřování, která prokázala, že čím je interval delší, tím je imunitní odpověď vyšší. Ale přeci jen tento vztah neplatí beze zbytku. Proto Odborný spolek pro očkování vydal doporučení tzv. přípustných intervalů. Pokud se interval mezi 1-2 dávkou neprodlouží o více než 6 měsíců, lze v očkování pokračovat bez jakékoli další úpravy. Přesáhne-li však interval delší než 12 měsíců, je na místě první dávku považovat za nedostatečnou (promarněnou). I tak ale zůstává možnost očkovat jen podle doporučení výrobce a podat maximálně 4 dávky, čili opakování a přidávání dávek navíc nemusí zajistit odpovídající bezpečnost očkování (a leckdy ani nezvýší imunitní odpověď po očkování).
Je zcela zbytečné sérologicky ověřovat množství protilátek vůči tetanu, záškrtu nebo dávivému kašli před podáním poslední posilující dávky (ve schématu 2+1 nebo 3+1).  Bez ohledu na délku intervalů mezi 1-2, 2-3 a případně 3-4 dávkou bylo ve všech klinických studií potvrzeno, že jen 20-60 % dětí mívá dostatečné množství protilátek specifických vůči odpovídajícím vakcinačním složkám před podáním poslední dávky. Ostatně právě proto se podává tato poslední dávka, která imunitu obnoví a zesílí a stejně tak zajistí odpovídající relativně dlouhodobou ochranu.

Jaký rozdíl je mezi celobuněčnou a tzv. acelulární vakcínou proti dávivému kašli?

Do 80. let minulého století se k očkování proti dávivému kašli používala výhradně tzv. celobuněčná vakcína, obsahující pertusový balerín. Účinnost očkování s ní byla lety prověřena, ovšem jistým úskalím byla její standardizace. Nepodařilo se najít metodu a způsob jak připravit a vyrábět vakcínu stále stejně účinnou a bezpečnou. Poprvé v Japonsku se v 80. letech zavedlo plošné očkování tzv. acelulární vakcínou proti dávivému kašli, která se vyznačuje tím, že obsahuje jen určité bakteriální komponenty, tj. toxinový protein, vylučovaný bakterií dávivého kašle, zbavený toxicity, spolu s dalšími specifickými proteiny bakteriálního pouzdra. Díky tomu se podařilo vyrábět standardizovanou vakcínu proti dávivému kašli. Kromě toho se podařilo eliminovat nebo zcela odstranit zbytkové komponenty bakterie, které potenciálně snižovaly bezpečnost tohoto očkování.
U nás se plošně používá od roku 2006 v rámci dětského očkování hexavakcínou. Ovšem vše má své pro a proti. Ačkoli očkování acelulární vakcínou je relativně spolehlivě ochranné, původní protektivní účinek celobuněčné se nikdy nedocílil. Zdá se rovněž, že přetrvávání ochrany po očkování acelulární vakcínou je kratší než po očkování celobuněčnou, ostatně to prokazuje častější výskyt dávivého kašle u očkovaných malých dětí a starších dětí. V důsledku toho se celosvětově častěji aplikuje v rámci pravidelného očkování i více než 5 dávek.
Navíc acelulární vakcína proti dávivému kašli významně prodlužuje období přechodného bacilonosičství oproti původní celobuněčné vakcíně. Takže děti očkované acelulární vakcínou mohou po expozici dávivým kašlem přenášet tuto bakterii až po dobu 30-40 dní, aniž by samy dávivým kašlem onemocněly. Tím se stávají rizikovými pro své okolí, ve kterém mohou být vnímaví neočkovaní jedinci, kteří dávivým kašlem onemocnět mohou.