Očkování proti papilomavirovým nákazám

Chrání toto očkování i vůči jiným karcinomům než jen děložního čípku?

Ano, toto očkování chrání před vznikem změn na sliznici nebo kůži v důsledku záchytu papilomavirů (HPV). To se obecně týká jak sliznice, tak i okolí sliznice či kůže a to nejen genitálií, ale i anální sliznice, nebo sliznice úst, krku a očí. Lidské papilomaviry existují v několika odlišných genotypech, které se liší svým karcinogenním potenciálem (tj. některé mají nízký a jiné vysoký potenciál) ale i místem záchytu (tj. některé se výhradně vyskytují jen na sliznicích genitálií). Dosud bylo identifikováno minimálně 90 geneticky různých typů HPV virů.
Mezi ty nejzávažnější a nejčastěji vyvolávající léze genitálních sliznic vedoucí ke vzniku karcinomu patří typ 16 a 18. Odhaduje se, že oba přispívají ke karcinomu děložního hrdla téměř ze 70 %. Proto se někdy tomuto očkování lidově říká “očkování proti karcinomu děložního čípku”. Zdánlivě to vypadá, že očkování chrání výhradně jen ženy. Ale není tomu tak. Lidské papilomaviry umí ublížit i mužům a způsobit jim třeba karcinom penisu nebo konečníku. Bez ohledu na pohlaví se papilomaviry stávají čím dál častější příčinou karcinomu hlavy a krku.
Pravdou je, že četnost těchto závažných onemocnění bývá mnohem vyšší u žen než mužů. Právě proto bylo také v České republice od roku 2012 zavedeno dobrovolné plošné očkování dívek ve věku 13 let, které se v roce 2018 rozšířilo na stejnou věkovou kategorii chlapců.

Chrání očkování i vůči herpetickým nákazám?

Očkování proti papilomavirovým nákazám vede výhradně k prevenci HPV nákazám (dominantně vůči těm genotypům, které vakcína obsahuje, tj. HPV16 a 18, případně 6 a 11 nebo navíc také 31, 33, 45, 52, 58 v případě vakcíny Gardasil 9).
Ačkoli některé práce naznačují, že s rozvojem papilomavirových lézí se zvyšuje vnímavost k herpes-simplexovým virům, nelze toto HPV očkování považovat za jejich prevenci, protože nebyla prokázána skutečná ochrana vůči herpetickým virům. 

Jak se očkuje proti HPV?

Všechny komerční HPV vakcíny se podávají obecně ve třech dávkách v uspořádání 2+1, tj. např. 0-2-6 měsíců. Ukázalo se, že osobám mladším 15 let stačí k očkování jen dvě dávky podané v intervalu 6-12 měsíců, aby dosáhly stejné imunitní odpovědi, jakou mají osoby starší očkované se třemi dávkami. Proto se od roku 2014 dívky i chlapci mladší 15 let očkují jen ve dvou-dávkovém schématu.
Pokud se z jakéhokoli důvodu nepodaří dodržet doporučené intervaly mezi dávkami, lze v očkování komfortně pokračovat, pokud interval mezi 1-2 dávkou není delší než 13 měsíců a mezi 2-3 dávkou delší 12 měsíců. 
Nejnovější poznatky ukázaly, že i nekompletní očkování (tj. očkování jednou dávkou případně dvěma dávkami starších 15 let) si imunitní systém pamatuje několik let (3-5 let), neboť podání jedné nové dávky HPV vakcíny stimulovalo specifické protilátky v dostatečné míře.  To naznačuje možnost pro ty jedince, kteří by chtěli své původní očkování dokončit bez potřeby celé očkování opakovat od počátku. 

Jaký je rozdíl mezi komerčními vakcínami?

Na konci roku 2006 se na našem trhu objevila vakcína Gardasil (původně označovaná jako Silgard) a o rok později také vakcína Cervarix. Obě vakcíny obsahují účinné složky vyvolávající ochranu vůči nákazám HPV 16 a 18. Pouze ale vakcína Gardasil chrání také vůči HPV 6 a 11, které jsou zodpovědné za relativně často se vyskytující genitální bradavice. V roce 2015 se stala dostupnou nová vakcína Gardasil 9, jako rozšířená varianta původní vakcíny Gardasil o dalších 5 genotypů, tj. HPV 31, 33, 45, 52 a 58.
Právě složení HPV vakcín se stalo jediným kritériem jejich rozdílnosti. Nejširší pokrytí dosahuje vakcína Gardasil 9, která tak může zajistit ochranu vůči závažným onemocněním způsobeným 7 nejčastěji se vyskytujícím HPV genotypům a vůči genitálním bradavicím způsobeným dalšími 2 HPV genotypy 6 a 11. 

Jak dlouho přetrvává ochrana po očkování?

Ochrana po očkování proti papilomavirovým nákazám byla dosud v klinickém sledování hodnocena zatím po dobu 14 let. Výsledky zůstávají stále příznivé, tj. cílená ochrana setrvává. Úskalím se stává tzv. zkřížená ochrana, tj. ochrana vůči tzv. nevakcinačním genotypům pozorovaná pouze první roky po očkování. Ta se během 7-9 let zcela vytratí. Proto nelze počítat, že by toto očkování spolehlivě chránilo vůči ostatním HPV genotypům stejně jako vůči těm, které jsou ve vakcínách obsaženy. 

Jak je to s bezpečností očkování proti HPV, proč je uváděno tolik nežádoucích účinků?

Očkování proti papilomavirovým nákazám splňuje vysoké nároky na bezpečnost očkování při jeho velmi dobré snášenlivosti. Výrobci komerčně dostupných vakcín sledují každé onemocnění a každou změnu zdravotního stavu jak bezprostředně po očkování tak i po delší době. Důvodem tohoto postupu jsou platné celosvětové předpisy kladené na nové vakcíny. Díky tomu se registrují i takové změny zdravotního stavu, které více či méně s očkováním nesouvisí.
Nežádoucí účinky po tomto očkování nejsou odlišné od obvyklých účinků pozorovaných po jiném očkování. O něco nižší tolerance byla zjištěna po očkování vakcínou Cervarix, což se přičítá složce napomáhající zesílit imunitní odpověď po očkování (tzv. monofosforyl-lipid). Ta se projevuje nejčastěji lokálními reakcemi intenzivnějšího charakteru.

Je možné očkovat i ženy v produktivním věku, případně chlapce nebo muže?

Přestože ženy v produktivním věku se s vysokou pravděpodobnostní mohly s HPV viry již setkat (na rozdíl od mladých dívek), HPV očkování jim rovněž přináší užitek. Rozhodně není jejich očkování marné. Klinická sledování a hodnocení potvrdila, že následné HPV očkovaní žen, které svému osudu již neunikly a měly v minulosti genitální léze v důsledku HPV infekce, snižuje u nich rizik opakování tohoto onemocnění až 5krát oproti neočkovaným ženám. Kromě toho se zdá, že samotné očkování přispívá k lepšímu odstranění HPV virů z postižených sliznic zákrokem.
Chlapci a muži jsou rovněž vystaveni HPV riziku, proto třeba v Austrálii od roku 2015 zavedli také jejich plošné očkování. K očkování se používá jen vakcína Gardasil nebo Gardasil 9, právě z důvodu jejího rozšířeného pokrytí o HPV 6 a 11 (případně 31,33,45,52,58). Samozřejmě HPV očkování muže nechrání před karcinomem děložního hrdla, ale chrání je před karcinomem penisu, konečníku nebo hrtanu a především je chrání před relativně častými genitálními bradavicemi. Od roku 2018 se také v České republice mají chlapci ve věku 13 let toto očkování hrazené ze zdravotního pojištění.

Jak lze rozšířit ochranu o další HPV genotypy po očkování vakcínou Cervarix nebo Gardasil?

Bohužel klinické údaje buď zcela schází nebo jsou jen limitované. Přesto bylo vydáno doporučení pro očkování s vakcínou Gardasil 9 u těch jedinců, kteří byli v minulosti očkováni s vakcínou Cervarix nebo Gardasil. Je-li třeba stávající ochranu vůči HPV 16 a 18 rozšířit také o ochranu vůči HPV 6, 11, 31, 33, 45, 52 a 58, lze zvážit nové očkování s vakcínou Gardasil 9 nejdříve 1 rok po předešlém HPV očkování (tj. po ukončeném očkování vakcínou Cervarix nebo Gardasil).
Pokud bylo očkování zahájeno s méně složkovou HPV vakcínou, pak lze v očkování pokračovat s vakcínou Gardasil 9 tak, že se celkem podají 2 dávky této vakcíny u mladších 15 let nebo 3 dávky u starších 15 let, nezávisle na počtu podaných dávek méně složkových HPV vakcín.