Očkování proti klíšťové encefalitidě

Pro koho je očkování proti klíšťové encefalitidě nejdůležitější?

Očkování proti klíšťové encefalitidě je vhodné pro kohokoli žijícího na území České republiky, neboť leží v nejrizikovějším pásmu výskytu často infikovaných klíšťat. Zpravidla lze tedy tímto očkováním chránit již děti starší 1 roku a dospělé osoby. Ukazuje se, že nejméně se nechávají očkovat čeští senioři (méně než 10% věkové kategorie 60+). Přitom právě pro ně bývá toto onemocnění leckdy fatální.
Obecně lze doporučit toto očkování komukoli a naléhavě ho lze doporučit všem, kteří žijí v regionech s největším výskytem klíšťat infikovaných tímto virem (zejména jižní Čechy nebo jižní Morava).
Často se stává, že rodiče myslí na své děti, které nechávají proti klíšťové encefalitidě očkovat. Bohužel však sami rodiče zapomínají na to, že jsou to právě oni, kteří jsou vystaveni zvýšenému riziku komplikací a následkům tohoto onemocnění.

Kdy se proti klíšťové encefalitidě očkuje?

Proti klíšťové encefalitidě lze očkovat celoročně. Ještě v 90. letech u nás převládal názor, že očkování může vést v době sezónního výskytu klíšťat (tj. v období teplých měsíců) ke zhoršení vývoje onemocnění, dojde-li k přisátí infikovaného klíštěte. Naštěstí se tento jev nepotvrdil, a tak není žádné sezónní omezení pro toto očkování.
I tak zůstává hlavní doporučení zahájit očkování v době chladných měsíců (zimní období) tak, aby se ochrana vytvořila ještě dříve, než dojde k sezóně zvýšeného výskytu klíšťat. Již první dvě dávky chrání většinu (až 95% takto očkovaných osob) a zajistí ochranu přetrvávající minimálně 12 měsíců, což je dostatečné pro první sezónu klíšťat po očkování těmito prvními dvěma dávkami. Pro další setrvání ochrany je nutné dokončit schéma očkování podle doporučení výrobců.

Jaké schéma očkování lze použít?

Konvenční schéma očkování (někdy zjednodušeně označované jako pomalé) je pro obě komerčně dostupné vakcíny téměř shodné, tj. druhá dávka se podává 1-3 měsíce po podání první dávky a třetí dávka 5-12 měsíců (vakcína FSME-immun) nebo 9-12 měsíců (vakcína Encepur) po podání druhé dávky.
Pro očkování vakcínou FSME-Immun nebo Encepur existuje tzv. zrychlené schéma, kdy druhá dávka se může podat již 14 dní po podání první dávky a třetí dávka v souladu s konvenčním schématem. Vakcínou Encepur lze očkovat také v tzv. zkráceného schématu, tj. 0., 7. a 21. den. I toto schéma se dokončí podáním jedné posilující dávky 12-18 měsíců po podání 3. dávky.
Jsou-li osoby starší 60 let očkovány vakcínou Encepur, pak výrobce této vakcíny doporučuje po podání 2. dávky (konvenční schéma) případně 3. dávky (zkrácené schéma) sérologicky ověřit hladiny protilátek, a jsou-li nízké nebo nedostatečné, doporučuje podávat ještě jednu dávku vakcíny navíc. Toto ustanovení neplatí pro vakcínu FSME-Immun. 

Je možné očkování proti klíšťové encefalitidě provádět jakoukoli komerční vakcínou, lze případně k očkování použít obě dostupné vakcíny?

Ano očkovat lze jakoukoli z komerčních vakcín, které jsou u nás k dispozici, tj. FSME-Immun nebo Encepur. Doporučení výrobce je použít pouze jeden typ komerční vakcíny k dosažení kompletního očkování. Samozřejmě v případě nouze, tj. když jedna komerční vakcína na trhu schází a hrozilo by selhání ochrany očkování z důvodu nedostatečného očkování, pak je možné dokončit očkování druhou komerční vakcínou. Obě vakcíny totiž vyvolávají kvalitativně shodné protilátky, což zajišťuje jejich kompatibilitu (či záměnu). Přesto je na místě upozornit, že by k takovémuto očkování nemělo běžně docházet, neboť míra garantovatelné ochrany výrobcem vakcíny se ztrácí.

Jak postupovat v případě promeškání řádného termínu druhé nebo třetí dávky vakcíny proti klíšťové encefalitidě?

Pokud očkování bylo provedeno vakcínou proti klíšťové encefalitidě, pak existuje dostatek kvalitních klinických údajů, které vedou k následujícímu postupu:

• Promešká-li se termín druhé dávky, lze ji podat kdykoli do 1 roku po podání první dávky, aniž by bylo třeba sérologicky ověřit hladinu protilátek, nebo očkování zahajovat od počátku; je-li termín však delší, pak se buď zahajuje od počátku, nebo se sérologicky ověří hladina protilátek.
• Promešká-li se termín třetí dávky či posilující dávky, pak lze podat příslušnou dávku nejpozději 10 let od předešlé dávky, aniž by bylo třeba sérologicky ověřit hladinu protilátek, nebo očkování zahajovat od počátku či opakovat poslední dávku; je-li termín však delší, pak se sérologicky ověří hladina protilátek anebo se zahajuje od počátku.

Tento postup platí obecně pro jakoukoli z komerčně dostupných vakcín.

Jak dlouho přetrvává ochrana po tomto očkování a kdy se provádí přeočkování?

Minimální ochrana po kompletním a řádném očkování přetrvává minimálně po dobu 3-5 let, tj. první “přeočkování” by se mělo provádět po 3 letech a každé další pak vždy po 5 letech. Vzhledem k tomu, že osoby starší 50 nebo 60 let mohou mít již "unavený" imunitní systém, výrobce vakcíny Encepur doporučuje provádět posilující očkování (přeočkování) osob starších 50 let každé 3 roky a stejně jako výrobce vakcíny FSME-Immun u osob starších 60 let.
Uvedený postup pak vede k zajištění kontinuální ochrany. Nicméně klinická data a pozorování potvrdila, že i tzv. nepravidelné očkování (tj. při absenci některé z dávek řádného přeočkování) zajišťuje většině populace dostatečně kvalitní ochranu i v delším období. Přesto k selhávání nepravidelného očkování dochází častěji u dětí mladších 15 let a případně osob starších 60 let.  Proto zůstává s výhodou si hlídat shora uvedené intervaly svého očkování tak, aby ochrana byla stále vysoce spolehlivá.

Má smysl očkování, dojde-li k přisátí klíštěte?

Očkování proti klíšťové encefalitidě má výhradně preventivní charakter a nelze ho uplatnit k profylaxi, tj. v případě přisátého klíštěte se očkování odkládá minimálně 30 dní po přisátí. V této době se sleduje zdravotní stav postižené osoby a nedojde-li ke vzniku onemocnění, pak se očkování zahájí nebo se v něm pokračuje.
V minulosti existoval k řešení těchto situací specifický imunoglobulin. Ten se však již několik let nevyrábí. 

Kdy vzniká ochrana po tomto očkování a jak dlouho přetrvává?

Ochrana po očkování nastupuje do 14 dní po očkování. Přetrvává minimálně 3 roky po dokončeném kompletním očkování (3dávkové schéma). Výsledky klinických studií poukazují na relativně dlouhodobé přetrvávání vysokých hladin protilátek u velkého počtu kompletně očkovaných osob (tj. 70-80% očkovanců) po dobu 8-10 let. Přesto je vhodné respektovat jednotlivá doporučení výrobců obou komerčních vakcín tak, aby se většina očkovaných mohla spolehnout na ochranu získanou očkováním proti klíšťové encefalitidě. 

Ochrání očkování proti klíšťové encefalitidě spolehlivě?

Toto očkování vyvolává velmi silnou imunitní odpověď. I když patří mezi vysoce ochranná očkování, nelze ho nikdy (podobně jako jakékoli jiné očkování) považovat individuálně za 100% spolehlivé. Jednotlivé případy selhání ochrany po očkování byly vzácně pozorovány u obou komerčních vakcín, ke kterým dochází u těch, kteří mohou mít imunitní systém oslabený v důsledku závažného onemocnění.

Jaká hladina protilátek specifických vůči klíšťové encefalitidě se považuje za ochrannou?

Minimální protektivní mez protilátek, která je schopna jedince chránit vůči průměrné infekční dávce po přisátí klíštěte odpovídá virus-neutralizačnímu titru 10. Protože však v běžné praxi se používá nejčastěji metoda ELISA, bývá tato mez definována výrobcem soupravy. Úskalím těchto metod je nestejná specificita a citlivost, což může v některých případech vést k falešné negativitě či pozitivitě. Zůstává vhodné ve sporných případech používat arbitrární virus neutralizační titraci, jejíž spolehlivost se blíží téměř 100 %.

Je ochrana po prožití klíšťové encefalitidy celoživotní?

Bohužel nemusí tomu být, jako to ostatně platí obecně pro jakékoli infekční onemocnění. Je pravdou, že u některých jedinců může hladina protilátek po prožití infekce (či po očkování) přetrvávat po mnoho desítek let. Jsou však osoby, u nichž tomu tak není. V minulosti nakažená osoba klíšťovou encefalitidou by mohla podstoupit posilující očkování (provedené jednou dávkou) zhruba po 10 letech bez provedení sérologického ověření. Takovýmto postupem nelze nic zkazit a jedinci setrvává spolehlivá ochrana. 

Je možné očkovat proti klíšťové encefalitidě těhotné ženy nebo kojící matky? Ovlivňuje toto očkování možnost otěhotnění či vývoj plodu?

Tak jako u jiného očkování výrobci těchto vakcín vysloveně nedoporučují očkovat během těhotenství či kojení, ale ne z důvodu známého rizika pro těhotnou ženu a plod či kojící matku a novorozence. Klinické údaje takového očkování schází nebo jsou nekompletní. Z dat farmakovigilance, do kterých se mimo jiné přidávají také údaje o očkovaných ženách či kojicích matkách očkovaných proti klíšťové encefalitidě, nebyl nikdy zaznamenán žádný případ, který by naznačoval jakýkoli negativní vliv na vývoj těhotenství a plodu, či na kojení a kojené dítěte. Přesto výrobci nechávají na individuálním posouzení lékaře, který spíše podle anamnézy a aktuálního zdravotního stavu může lépe odhadnout prospěch a riziko takového očkování u těhotné ženy nebo kojící matky.
V žádném případě toto očkování neovlivňuje možnost početí, a je tak možné otěhotnět bezprostředně po očkování.

Existuje nějaký rozdíl mezi dostupnými komerčními vakcínami?

Obě dvě komerční vakcíny dostupné u nás, tj. FSME-immun a Encepur, jsou srovnatelně účinné a bezpečné. I když dnes tradiční, starší vakcína FSME-Immun je dokumentována rozsáhlejšími klinickými údaji než mladší vakcína Encepur, rozdíl mezi oběma komerčními vakcínami není.

Chrání toto očkování vůči klíšťové encefalitidě v Asii?

Klíšťová encefalitida se celosvětově vyskytuje v pásmu zasahujícího střední část Evropy až přímořské východoasijské oblasti Pacifického oceánu včetně části Japonska. Dodnes jsou známé pouze její tři podtypy, tzv. západní podtyp (W-TBEV), který se vyskytuje výhradně v evropských oblastech, východní podtyp (FE-TBEV) a sibiřský podtyp, které se objevují v evropské části Ruska a na Dálném Východě (Rusko, Čína, Japonsko). Hlavním vektorem západní klíšťové encefalitidy (někdy označované též jako středoevropské) je klíště obecné (Ixodidae ricinus). Naopak východní a sibiřský podtyp klíšťové encefalitidy je přenášen klíštětem Ixodidae persulcatus.
I když není očkování proti klíšťové encefalitidě doporučováno pro získání ochrany vůči jiným flavivirům, je schopné vyvolat plnohodnotnou ochranu nejen vůči klíšťové encefalitidě západního subtypu, ale i východního nebo sibiřského subtypu, jak prokázaly studie zkřížené protektivita na myších.