OČKOVÁNÍ proti virové hepatitidě typu A

Charakteristika obsah  

Původcem virové hepatitidy typu A (někdy lidově označované jako infekční žloutenka nebo také nemoc špinavých rukou) je virus čeledi Picornaviridae. Záludnost tohoto infekčního onemocnění spočívá především v jeho snadném přenosu, fekálně orální cestou, zpravidla zprostředkovanou požitím kontaminovaných potravin, nápojů nebo kontaktem s kontaminovanými předměty.
Zdrojem nákazy je výhradně nemocný člověk, který virus hepatitidy typu A vylučuje stolicí 1-2 týdny před objevením prvních příznaků této choroby. Tato situace umožňuje snadné a nekontrolované šíření nákazy, aniž by byl odhalen její zdroj. Pokud dojde ke znečištění zdroje pitné vody, obvykle situace končí epidemií, která se dále může šířit i přímým kontaktem mezi lidmi, mimo jiné i díky nedodržení hygienických podmínek.
I přes relativně příznivý trend incidence hepatitidy typu A v průmyslově vyspělých zemích, existuje čas od času vždy zvýšené riziko jejího výskytu. Proto jediným spolehlivým prostředkem ochrany vůči hepatitidě typu A stále zůstává očkování.
Toto onemocnění patří k nejčastějším infekčním chorobám získaným na cestách a jeho riziko je stokrát vyšší než riziko břišního tyfu a tisíckrát vyšší než riziko cholery. Vyskytuje se prakticky na celém světě a jeho riziko vzrůstá se snižujícím se hygienickým standardem.
Incidence se odhaduje na 300 až 600 případů onemocnění ze 100 000 neočkovaných cestovatelů pobývajících po dobu jednoho měsíce v rizikové oblasti. Tento počet však stoupá u cestovatelů pobývajících jeden měsíc v jiných než rekreačních oblastech v zemích s vyšším výskytem této infekce. Za těchto podmínek se odhaduje incidence vyšší než 2 000 případů na 100 000 neočkovaných cestovatelů.
Virová hepatitida typu A sice nepatří mezi závažná infekční onemocnění, tj. smrtnost se pohybuje mezi 1-3 případy na 100 000 infikovaných osob. Při velkých rozsáhlých epidemiích však její smrtnost významně roste (např. během poslední rozsáhlé epidemie s více než 290 000 případů onemocnění v Šanghaji, dosáhla smrtnost 10,9 případů na 100 000 nemocných).
Inkubační doba virové hepatitidy typu A bývá 15-56 dní. K běžným klinickým příznakům patří pocit nevůle, nechutenství, únava, pobolívání pod pravým žeberním obloukem, nucení na zvracení, zvracení a navíc malé děti často mívají i horečku. Kůže většiny pacientů zežloutne, jejich moč ztmavne, zatímco stolice je světlá. V některých případech se tyto průvodní příznaky nemusí objevit. Průběh onemocnění bývá zpravidla příznivý, tj. nezanechává následky a nepřechází v chronickou formu. Jen velmi výjimečně může dojít k úplnému selhání funkce jater, při kterém pacient umírá.

Graf: Výskyt (absolutní počet) v České republice

Graf: Rizikové oblasti ve světě (WHO 2012)

Očkovací látky obsah  

Celosvětově se vyskytuje pouze jeden virový sérotyp, přestože existují jeho další různé genotypy. Nejodlišnější genotypy I a III (až 17% rozdíl v sekvenci nukleotidů kódující strukturální proteiny) nevykazují antigenní rozdíly. Hlavní neutralizační epitopy tohoto viru - nacházející se na strukturálních proteinech VP1 a VP3 (proteiny virové kapsidy) - jsou konformační a nelineární.
Teprve v 80. letech se podařilo připravit inaktivované vakcíny, které vykazovaly dostatečnou imunogenitu a byly bezpečné pro masivní očkování osob. Připravují se vhodným výběrem atenuovaných kmenů virů hepatitidy typu A, které se dále několikerým pasážováním adaptují na buněčných kulturách lidských diploidních buněk, MRC-5...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Očkování proti hepatitidě typu A je určeno k aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku (u některých vakcín je hranice očkování posunuta až od dvou let) a dospělých osob. Dětská verze vakcíny se používá k očkování dětí starších jednoho roku a mladších 15 nebo 18 let, podle zvolené komerční vakcíny.
Vakcína se doporučuje k základnímu i posilujícímu (booster) očkování všech osob vystavených zvýšenému riziku nákazy virovou hepatitidou typu A:

• Osoby, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu A, kam zpravidla patří Afrika, Asie, Středomoří, Střední východ, Střední a Jižní Amerika. Riziko nákazy se v těchto lokalitách zvyšuje s délkou pobytu v běžných životních podmínkách.
• Vojáci cestující do vysoce endemických oblastí nebo do oblastí se sníženým stupněm hygieny, kde se riziko infekce zvyšuje.
• Osoby, pro které může být hepatitida typu A nemocí z povolání nebo jsou s vysokou pravděpodobností této nákaze vystaveny. Jde zejména o zdravotnický personál v nemocnicích nebo o osoby přicházející do styku s potravinami či odpadními vodami apod.
• Rizikové skupiny osob jako jsou např. sexuálně promiskuitní osoby, hemofilici, narkomané, osoby, které jsou nebo byly v kontaktu s infikovaným jedincem apod.
• Pacienti s pravidelnou léčbou krevními deriváty nebo chronickým onemocněním jater.

Aktivní imunizace prováděná minimálně dva týdny před možnou expozicí této infekce má být podle doporučení ACIP upřednostněna u osob mladších 40 let před pasivní imunizací. Naopak u starších osob, osob imunokompromitovaných nebo osob jinak chronicky nemocných se doporučuje podávat současně jak vakcínu, tak imunoglobulin (0,02 ml/kg) odděleně. Nelze-li vakcínu podávat (např. dětem mladším 12 měsíců, osobám alergickým na některou ze složek vakcíny), provádí se výhradně jen pasivní imunizace (0,02 ml/kg), která ochrání minimálně po dobu tří měsíců.
V posledních letech se stále častěji diskutuje o možnosti očkovat proti virové hepatitidě typu A nejpozději sedm dní před odjezdem do rizikových oblastí, neboť jak se ukazuje, bývá toto očkování dostatečně spolehlivé pro většinu očkovanců.
Samotné očkování se ještě před několika lety nedoporučovalo pro postexpoziční profylaxi virové hepatitidy typu A, protože se předpokládalo, že rychlost tvorby protilátek není dostatečná pro zajištění neutralizace virů hepatitidy typu A v době inkubace před nástupem klinických příznaků. Předpokládá-li se, že osoba po expozici HAV infekce bude nadále této infekci vystavována nebo v budoucnu se expozici nevyhne, pak se doporučovala kombinovaná imunizace, tj. aktivní očkovací látkou a pasivní podáním imunoglobulinu. Přestože simultánní podání vakcíny a imunoglobulinu nevytvoří tak vysoké hladiny protilátek jako samotné očkování, kombinovaná imunizace zajistí mnohonásobně vyšší koncentrace protilátek, než jsou jejich minimální protektivní hladiny. Po 6-18 měsících se musí podat další posilující dávka vakcíny tak, aby byla dosažena dlouhodobá ochrana podobně jako po běžném očkování.
Výsledky rozsáhlých studií z posledních let potvrdily možnost využít aktivní imunizaci i k postexpoziční profylaxi, která se aplikuje v některých evropských státech a Kanadě. Čím dříve po předpokládané expozici se očkuje, tím vyšší je pravděpodobnost získané ochrany. Doporučuje se očkovat nejpozději do 14 dní po kontaktu s nemocným.

Legislativa obsah  

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 10 - Zvláštní očkování proti virové hepatitidě A a virové hepatitidě B
Očkování se provede⁵⁾ u zaměstnanců a příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému stanovených zákonem o integrovaném záchranném systému²⁾ nově přijímaných do pracovního nebo služebního poměru. 

Dávkování obsah  

Někteří výrobci doporučují podávat posilující (booster) dávku každých 10 let, zatímco jiní výrobci potřebu posilujícího očkování nestanovili. Výsledky matematických odhadů séroprotektivní účinnosti tohoto očkování ukazují, že specifické protilátky po základní imunizaci by měly přetrvávat nad protektivní hladinou (minimálně 10 mlU/ml) více než 20 let. Odhadovaná minimální perzistence ochranného účinku očkování se pohybuje v rozmezí 10-15 let, i když individuálně může přetrvávat i déle.
Vakcína proti virové hepatitidě typu A se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti bez ohledu na věk očkovance, případně do anterolaterální oblasti stehna malých dětí. Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně, a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie. Subkutánní podání může vést k pomalejší tvorbě postvakcinačních protilátek. Vakcína se nesmí aplikovat intravenózně.

Promeškaný termín očkování obsah  

V případě, že dojde k promeškání termínu po maximálním intervalu podání další dávky vakcíny (dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny), není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední dávku. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah  

Viry hepatitidy typu A stimulují mimo jiné i humorální imunitu, zpočátku s převahou IgM protilátek, které jsou o několik týdnů později nahrazeny IgG protilátkami specifickými vůči viru hepatitidy typu A.
Přestože hlavní složku protilátkové imunitní odpovědi tvoří sérové neutralizační IgG protilátky, zjistilo se, že i samotné očkování je schopno vyvolat bezprostřední tvorbu specifických IgM protilátek. Ty se objevují mezi 2. a 3. týdnem u zhruba 8-20 % dospělých očkovaných osob. Jejich hladiny jsou ale variabilní a již jeden měsíc po očkování přetrvávají maximálně u 1 % osob...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Všechny inaktivované parenterální vakcíny jsou vysoce imunogenní a poskytují dlouhodobou ochranu očkovaným osobám, a to i přesto, že vakcíny obsahují relativně velmi nízké koncentrace vakcinačních antigenů.
Srovnají-li se dosažené hodnoty hladin protilátek specifických vůči hepatitidě typu A po přirozené nákaze, očkování a pasivní imunizaci imunoglobulinem, nejvyšší koncentrace protilátek jsou dosaženy po přirozené infekci (až 6,5 log mlU/ml). Přesto se očkováním inaktivovanou vakcínou vytváří vysoké hladiny protektivních protilátek (zhruba 4 log mlU/ml). Hodnoty hladin pasivně podaných protilátek se pohybují řádově jen v desítkách mIU/ml a přetrvávají asi 55 dní po imunizaci.
Po očkování proti hepatitidě typu A se specifické protilátky vytvářejí zhruba 1-2 týdny. Téměř 100% sérokonverze bývá obvykle dosažena až po čtyřech týdnech. Nicméně se potvrdilo, že jedinci jsou vůči hepatitidě typu A chráněni již 7 dní po očkování...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

I když výsledky první účinnostní studie očkování vakcínou Havrix nebyly příznivé, tj. pouze 66 % ochrana, další tyto obavy rozptýlily. Studijní protektivní účinnost nebyla nižší než 95 % a ojedinělá selhání ochrany očkování se projevila netypickým průběhem, tj. bez horečky a bolestivosti břicha. Výsledky epidemiologického sledování jednoznačně potvrdily úspěšnost minimálně jednodávkového očkování proti hepatitidě typu A.
V roce 1999 se stal Izrael jedinou zemí, kde bylo očkování proti hepatitidě typu A zařazeno do dětského očkovacího kalendáře. Na základě epidemiologických dat výskytu hepatitidy typu A před zahájením plošného očkování v roce 1998 a v roce 2007, byl po osmiletém plošném očkování vyhodnocen jeho přínos. Proočkovanost dětí mladších pěti let a dětí ve věku 5-14 let stoupla z 9 % a 15 % (v roce 1998) na 89 % a 68 % (v roce 2007)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Kinetické matematicko-statistické modely odhadují minimálně 20 až 40letou perzistenci postvakcinačních protilátek. Očkování proti virové hepatitidě typu A se do praxe zavedlo teprve počátkem 90. let minulého století, a proto nejsou dosud všechny předpoklady a hypotézy týkající se perzistence protilátek dostatečně epidemiologicky či studijně ověřeny. Z tohoto důvodu se zatím předpokládá ochrana přetrvávající minimálně po dobu 10 let. Kromě toho se ukázalo, že i osoby s nedetekovatelnou hladinou protilátek jsou schopny si vytvořit po podání další booster dávky vakcíny silnou anamnestickou odpověď, ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti hepatitidě typu A minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny, očkování s ní je kontraindikováno.
Dojde-li po očkování ke vzniku závažného nežádoucího účinku, pak očkování další dávkou téže vakcíny se kontraindikuje do doby vyjasnění její příčiny.

Upozornění obsah  

Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Očkování proti virové hepatitidě typu A nechrání očkovanou osobu vůči virovým hepatitidám způsobenými ostatními viry typu B, C, D a E nebo jinými hepatotropními činiteli.
Postvakcinační imunitní odpověď osob s imunosupresivní léčbou nebo imunodeficitních osob může být snížena.
V případě osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. Kompletní očkování proti HAV zajišťuje HIV pozitivním osobám průměrně 80% sérokonverzi. Je-li třeba zvýšit séroprotekci, lze podat případně dodatečnou dávku vakcíny, tj. rozšířit schéma očkování.
Intradermální podání vakcíny se nedoporučuje, protože může dojít ke snížení imunitní odpovědi. Je-li třeba podávat vakcínu subkutánně, imunogenita je srovnatelná, ale rychlost tvorby protilátek se zpomaluje ve srovnání s intramuskulární aplikací. Inaktivovaná vakcína se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.
Očkování dětí mladších jednoho roku se nedoporučuje, protože může dojít k interferenci mateřských protilátek s vakcinačním antigenem, které ho neutralizují, a tak snižují jinak dostatečně kvalitní imunitní odpověď. Takto očkované dítě nemusí být vůči hepatitidě typu A chráněno, neboť hladiny specifických protilátek bývají 3-10krát nižší než dětí v pozdějším věku. Místo očkování se v případě potřeby dětem mladším jednoho roku, případně dvou let, provádí pasivní imunizace podáním intramuskulárního imunoglobulinu v dávce 0,02 ml/kg.
Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny.

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti hepatitidě typu A souběžně s jiným očkováním. Studie sledující vliv simultánního očkování na jeho imunogenitu nezjistily interference protilátkových odpovědí ani zvýšené riziko nežádoucích účinků. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu.
Před aplikací se vakcíny nesmí míchat s jinými, není-li to výrobcem doporučeno (např. před podáním specifických dvousložkových vakcín určených k očkování proti hepatitidě typu A a proti břišnímu tyfu; Vavixim nebo Hepatyrix).
I když simultánní pasivní imunizace imunoglobulinem snižuje imunogenitu očkování, bývají hladiny indukovaných protilátek natolik vysoké, že to neovlivňuje získanou postvakcinační ochranu vůči hepatitidě typu A. Navíc tato kombinovaná imunizace vede ke vzniku bezprostřední protekce.
Osoby léčené imunosupresivy včetně chemoterapie mohou mít imunitní odpověď sníženou nebo nejistou. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita.

Těhotenství a laktace obsah  

Přestože vliv očkování proti virové hepatitidě typu A na vývoj plodu není znám, předpokládá se, že teoretické riziko je velmi nízké podobně jako po očkování jinou inaktivovanou vakcínou. Očkovat by se měly těhotné ženy jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Je-li třeba těhotnou ženu ohroženou hepatitidou typu A chránit, lze ji bezpečně pasivně imunizovat imunoglobulinem, který má minimálně 85% ochranný účinek.
Kojení není považováno za kontraindikaci pro očkování proti virové hepatitidě typu A, přesto jej někteří výrobci doporučují jen v ojedinělých případech.

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Všechny stávající vakcíny proti hepatitidě typu A splňují podmínku bezpečnosti a dobré snášenlivosti.

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Vakcíny proti virové hepatitidě typu A mají obvykle dobu použitelnosti tři roky, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Vakcínu je nutné chránit před světlem.
Před aplikací by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Během uchovávání se může vytvořit bílá usazenina s bezbarvým supernatantem. Vzhled vakcíny po protřepání musí odpovídat mírně kalné bílé suspenzi bez větších částic.
V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do osmi hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 253-276

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu