OČKOVÁNÍ proti klíšťové encefalitidě

Charakteristika obsah  

Klíšťovou encefalitidu způsobuje Flavivirus, který se přenáší klíšťaty převážně na lesní a polní hlodavce, divoce žijící zvířata, domácí zvířata pasoucí se ve volné přírodě a na člověka. K lidské nákaze může dojít nejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovaného mléka či mléčných produktů infikovaného zvířete.
Klíšťová encefalitida se celosvětově vyskytuje v pásmu zasahujícím střední část Evropy až přímořské východoasijské oblasti Tichého oceánu včetně části Japonska. Dodnes jsou známé pouze její tři podtypy: tzv. západní podtyp (W-TBEV), který se vyskytuje výhradně v evropských oblastech, východní (FE-TBEV) a sibiřský podtyp, které se objevují v evropské části Ruska a na Dálném východě (Rusko, Čína, Japonsko). Hlavním vektorem západní klíšťové encefalitidy (někdy označované též jako středoevropská encefalitida) je klíště obecné (Ixodes ricinus). Naopak východní a sibiřské podtypy klíšťové encefalitidy jsou přenášeny klíštětem Ixodidae persulcatus.
Četnost výskytu klíšťové encefalitidy závisí zejména na životních podmínkách klíšťat a obvyklé sezóně jejich zvýšené aktivity, což bývá začátek jara až pozdní podzim. Změna klimatických podmínek může vést ke snadnému přemnožení klíšťat, k jejich rozšíření do oblastí vyšší nadmořské výšky a k prodloužení období výskytu infikovaných klíšťat. Díky tomu bylo u nás v roce 2006 zaznamenáno nejvíce případů (1 028 případů) tohoto onemocnění za posledních 25 let. V témže roce totiž příznivé počasí prodloužilo pobyt osob v přírodě, tj. prodloužilo období možné expozice klíšťové encefalitidy.
Riziko vzniku tohoto onemocnění klesá s proočkovaností populace, jak dokladují zkušenosti ze sousedního Rakouska, kde proočkovanost místního obyvatelstva dosahuje až 90 % a incidence klíšťové encefalitidy se zde počítá maximálně v desítkách případů ročně (především u neoočkované nebo částečně očkované populace). Naopak v České republice dosahuje proočkovanost v posledních letech necelých 20 % (nejvyšší je u mladší populace).
Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh. Po uplynutí inkubační doby (3-30 dní), může dojít k rozvoji první fáze onemocnění. Virus se nejprve pomnoží v mízních uzlinách a dále se šíří do krve, kde se jeho přítomnost ohlašuje chřipkovými příznaky, nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly, bolí ho v krku a může mít zvýšenou teplotu. U některých pacientů končí tato fáze onemocnění úplným uzdravením. Zhruba u jedné třetiny pacientů první fáze chybí a onemocnění se projeví rovnou druhou fází.
Pokud onemocnění přejde do druhé fáze, jeho průběh bývá podstatně závažnější. Po masivním pomnožení může virus proniknout do centrální nervové soustavy, kde se dále množí a poškozuje nervové buňky. Tato druhá fáze se již projevuje příznaky typickými pro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy, zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a v těžších případech i poruchy vidění. Akutní fáze tohoto stadia onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrny končetin a hlavových nervů postihující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně je průběh klíšťové encefalitidy u dětí lehčí než u dospělých. Někteří pacienti mohou být trvale postiženi obrnou jedné ze dvou horních končetin, chronickými bolestmi hlavy, poruchou schopnosti soustředění, sníženou výkonností a depresí, což snižuje jejich kvalitu života. Ve výjimečných případech může dojít i k úmrtí.

Graf: Výskyt (absolutní počet) v České republice

Graf: Celovětový výskyt klíšťové encefalitidy včetně výskytu klíšťat, které ji přenášejí [Lindquist 2008]

Očkovací látky obsah  

Flavivirus (virus klíšťové encefalitidy) je sférický RNA virus s lipidovou obálkou, který obsahuje tři odlišné strukturální proteiny, tj. proteiny C (kapsidový), M (membránový) a E (obálkový).
Glykoprotein E tvoří složku virového povrchu a patří mezi nejvýznamnější imunogeny, které stimulují tvorbu neutralizačních protilátek.
Předchůdkyně dnešní inaktivované vakcíny FSME-Immun byla vyvinuta v Institutu virologie ve Vídni (profesorem Kunzem) a v Mikrobiologickém výzkumném institutu v Port Down ve Velké Británii už v roce 1971...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Složení vakcín FSME-Immun a Encepur

Indikace obsah  

Vakcína proti klíšťové encefalitidě se používá pro aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku a dospělých osob. V případě potřeby, např. při zvýšeném riziku přenosu infekce, lze očkovat i děti mladší jednoho roku dětskou verzí vakcíny, ne však dříve než ve věku šesti měsíců. K postexpoziční profylaxi se očkování proti klíšťové encefalitidě obvykle nedoporučuje, neboť postvakcinační ochrana může být dosažena až několik dní po inkubační době onemocnění. Dětem mladším 12 let (případně 16 let) se podává dětská verze vakcíny v závislosti na použitém typu komerční vakcíny. 

Legislativa obsah  

Česká legislativa se tomuto očkování nevěnuje. 

Dávkování obsah  

Dospělé osoby se očkují dávkou o objemu 0,5 ml, zatímco děti mladší 12 nebo 16 let dávkou poloviční.
Osoby imunokompromitované nebo starší 60 let se doporučuje sérologicky kontrolovat zhruba čtyři týdny po podání druhé dávky vakcíny Encepur a případně rozšířit schéma základního očkování o jednu dávku, nebyla-li dosažena dostatečná séroprotekce.
Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji nad úpon deltového svalu starších dětí a dospělých nebo do anterolaterální oblasti stehna malých dětí. Ve výjimečných případech, např. při hemoragické diatéze, lze vakcínu podávat i subkutánně. Očkovat nelze intravenózně.

Promeškaný termín očkování obsah

Je-li minimální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami roven nebo kratší než čtyři týdny (případně jeden měsíc), pak jeho zkrácení o čtyři až sedm dní postvakcinační imunitu neovlivňuje. Ovšem zkrátí-li se o více než čtyři až sedm dní, obecně se doporučuje tuto dávku opakovat, ale ne dříve než minimálně čtyři týdny od nesprávného termínu a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědí vyvolanou podáním vakcíny v nesprávném termínu.
V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu mezi dvěma dávkami, tj. dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny, není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah

Minimální protektivní mez neutralizačních protilátek specifických vůči klíšťové encefalitidě se definovala na základě humorální imunity získané po prožití tohoto onemocnění. Séroprotekce je dosažena tehdy, je-li titr virus-neutralizačních protilátek specifických vůči klíšťové encefalitidě alespoň 10, nebo je-li hladina protilátek stanovených metodou ELISA ≥126 VIEU/ml (vídeňské ELISA jednotky), nebo metodou Enzygnost ≥10 U/ml...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Očkování proti klíšťové encefalitidě patří mezi vysoce imunogenní. Již zhruba 7 dní po podání dvou základních dávek jakékoli vakcíny proti klíšťové encefalitidě - podle konvenčního nebo zrychleného schématu - dochází k dosažení sérokonverze v rozmezí 88-100 % stanovené metodou ELISA. Po kompletní imunizaci třemi dávkami sérokonverze stoupá až na 97-100 %. Dokonce podání první dávky vakcíny Encepur indukuje zhruba 50 % očkovanců tvorbu protilátek v minimálním množství odpovídající séroprotekci...

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Protektivní účinnost obsah

Protektivní účinnost očkování proti klíšťové encefalitidě se stanovila pouze pro vakcínu FSME-Immun, neboť ta se používá několik desetiletí téměř k plošné imunizaci obyvatel Rakouska. To umožňuje epidemiologicky stanovit ochranný účinek tohoto očkování.
Protektivní účinnost očkování vakcínou FSME-Immun, obvykle podle konvenčního schématu, dosahovala v Rakousku 95,6-100 % po podání dvou dávek a 96-99 % více než tří dávek...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka. Protektivní účinnost očkování vakcínou FSME-Immun

Perzistence obsah

Studijní sledování pravidelně očkovaných prokázalo přetrvávání dostatek protilátek ještě 8 let po očkování. Ke ztrátě protilátek dochází častěji u osob starších 50 let.
Skoro dvacetileté sledování protilátek u dětí i dospělých částečně očkovaných (pouze třemi základními dávkami FSME-Immun) nebo pravidelně očkovaných (čtyřmi a více dávkami) potvrdilo jejich dlouhodobé přetrvávání. Překvapivým výsledkem je, že až 90 % osob očkovaných pouze třemi základními dávkami si uchovává protilátky po dobu více než 10 let...

Kontraindikace obsah  

Osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném uzdravení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací očkování proti klíšťové encefalitidě (vaječné proteiny, antibiotika: neomycin, gentamycin; protaminsulfát apod.). Pokud se po očkování objeví komplikace, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud se její příčiny nevyjasní.
Nekompenzované neurologické onemocnění může představovat kontraindikaci tohoto očkování.

Upozornění obsah

Očkování proti klíšťové encefalitidě vyvolává ochranu vůči všem jejím subtypům, tj. západnímu, východnímu i sibiřskému. Naopak nechrání vůči ostatním arbovirovým encefalitidám, vyskytujícím se v Evropě nebo Asii, jako např. vůči japonské encefalitidě, horečce dengue, horečce Západního Nilu apod.
Očkování proti klíšťové encefalitidě není omezeno ročním obdobím a může být prováděno kdykoli. Klinické studie a lékařské zkušenosti nepotvrdily obavy z těžšího průběhu infekčního onemocnění, v případě, že osoba byla krátce před přisátím infikovaného klíštěte neúplně očkovaná. Dojde-li k přisátí klíštěte do 14 dní po podání první dávky vakcíny, doporučovalo se osobám starším 14 let bezprostředně nebo nejpozději do 96 hodin zahájit pasivní imunizaci specifickým imunoglobulinem (FSME-Bulin). Tento způsob v současnosti není možný, neboť specifický imunoglobulin se už nevyrábí. Dojde-li k přisátí klíštěte v období mezi podáním první a druhé dávky vakcíny, pak se v očkování pokračuje zpravidla čtyři týdny po přisátí klíštěte a to jen tehdy, neobjeví-li se příznaky klíšťové encefalitidy.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní. V případě známého autoimunního onemocnění nebo podezření z oslabeného imunitního systému, je třeba postupovat vždy individuálně a posuzovat prospěch a riziko tohoto očkování a případně vliv na stávající onemocnění. Podobně to platí i pro neurologická onemocnění, zejména onemocnění mozku.
Postvakcinační imunitní odpověď imunokompromitovaných osob může být snížena. Obvykle bývá vhodné provést sérologické ověření získané imunity a případně ji posílit podáním další dávky vakcíny. U osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. Podobně lze očkovat i pacienty po splenektomii, transplantaci, pacienty s chronickým onemocněním ledvin, diabetem apod.
Vakcínu nelze v žádném případě podávat intravenózně.

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti klíšťové encefalitidě souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Je-li očkování prováděno dříve než čtyři týdny po imunizaci či léčbě specifickým imunoglobulinem, může dojít ke snížení postvakcinační imunitní odpovědi.
Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Osoby léčené imunosupresivy včetně chemoterapie mohou mít imunitní odpověď sníženou nebo nejistou. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita. 

Těhotenství a laktace obsah  

Přestože vliv očkování proti klíšťové encefalitidě na vývoj plodu nebo těhotenství není znám, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko nákazy větší než riziko očkování. V Rakousku bylo během posledních let zaznamenáno několik případů náhodného očkování žen zejména během prvního trimestru těhotenství. Celkem se nahlásilo 16 případů očkování těhotných žen. Dosledováním 13 z nich se nezjistila odlišnost průběhu těhotenství ani porodu a očkování neovlivnilo ani vývoj plodu, tj. nepozorovala se žádná vrozená vada novorozence.
Kojení se nepovažuje za kontraindikaci očkování proti klíšťové encefalitidě, přesto jej výrobci doporučují jen v ojedinělých případech po individuálním zvážení prospěchu a rizika. Očkování proti klíšťové encefalitidě nepředstavuje žádné omezení pro budoucí nebo bezprostřední možnost početí. 

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Po očkování nejmenších dětí ve věku 1-2 let se častěji objevuje zvýšená teplota až horečka, jejíž četnost s věkem několikanásobně klesá. Naopak lokální nežádoucí účinky se s věkem očkovance objevují častěji, tj. 8-13 % dětí ve věku 1-2 let na 19-26 % dětí ve věku 7-15 let. S počtem podaných dávek roste jeho tolerance jak u dětí, tak dospělých osob, tj. častěji se postvakcinační reakce objevují po podání první dávky; jejich pravděpodobný výskyt se snižuje 3-5krát po podání druhé dávky.

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Vakcíny proti klíšťové encefalitidě mají obvykle minimální dobu použitelnosti 24 měsíců (vakcínu FSME-Immun lze používat až 30 měsíců), jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat.
Vakcína by měla být před aplikací důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Během uchovávání se může vytvořit bílá usazenina s bezbarvým supernatantem. Vzhled vakcíny po protřepání musí odpovídat mírně kalné bílé suspenzi bez větších částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do osmi hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 311-332

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu