OČKOVÁNÍ proti planým neštovicím

Charakteristika obsah  

Virus planých neštovic je původcem vysoce nakažlivého onemocnění, které nejčastěji postihuje děti mladší 10 let. Může způsobit nejen primoinfekci (plané neštovice), ale rovněž sekundární rekurentní nákazu (pásový opar), která se obvykle objevuje u osob starších 50 let.
Epidemie planých neštovic se vyskytují nejčastěji v zimě a časně z jara v pravidelných 2-4letých cyklech, pravděpodobně v důsledku zvýšeného počtu nově vnímavých osob. Virus se šíří vzdušnou cestou a jeho zdrojem je nakažený člověk. Virus se uvolňuje buď kožní lézí typickou pro plané neštovice či pásový opar, nebo kapénkami z respiračního sekretu. Šestidenní izolace od objevení prvního puchýřku bývá dostatečná pro zabránění dalšího virového šíření.
Obvyklá inkubační doba planých neštovic se pohybuje v rozmezí 14 až 21 dní. Asi do 36 hodin před objevením prvního varicelového puchýřku (tj. 11-15 dní po kontaktu s nemocným) se může onemocnění projevit mírnou bolestí hlavy, zvýšenou až vysokou teplotou a únavou. Prodromy, tj. příznaky ohlašující příchod onemocnění, se u malých dětí obvykle nepozorují, zatímco u dětí starších 10 let jsou výraznější a u dospělých bývají dokonce většinou dosti závažné. Prodromální příznaky, které mohou tři až čtyři dny předcházet klinickým, se projevují mrazením, horečkou, malátností, žaludečními potížemi, někdy také svěděním až bolestí v místě následného výsevu. Vyrážka, typická pro plané neštovice, se během několika hodin rozvine v charakteristicky svědivé pupeny, na kterých se vytvoří puchýřky vyplněné čirou tekutinou. Varicelová vyrážka se zpravidla objevuje na hlavě a končetinách. V těžkých případech může být výsev generalizovaný. Ulcerované léze mohou postihnout orofaryngeální sliznici, sliznici horních cest dýchacích, oční víčka, rektální a vaginální sliznici. Akutní fáze onemocnění přetrvává obvykle čtyři až sedm dní. Nové kožní projevy se zpravidla po pátém dni neobjevují a šestý den se vytváří krusta. Většina jich vymizí do 20 dní.
Často může dojít ke vzniku sekundární bakteriální infekce způsobené zejména stafylokoky, které mohou vést ke vzniku erysipelu, sepse, akutní hemoragické nefritidy a vzácněji až kožní gangrény. K závažným komplikacím patří primární varicelová pneumonie nebo meningoencefalitida. Primární infekce se u novorozenců nebo imunosuprimovaných osob může rozvinout v progresivní varicelu s postižením různých orgánů včetně centrálního nervového systému.
Rekurentní infekce aktivována systémovým onemocněním nebo imunosupresivní léčbou vede ke vzniku pásového oparu (herpes zoster). Onemocnění častěji postihuje osoby s oslabeným imunitním systémem.

Graf: Výskyt (absolutní počet) v České republice

Očkovací látky obsah  

Varicella zoster virus (VZV) existuje v jednom sérotypu a pravděpodobně v 7 stabilních genotypech s minimálními odchylkami. Hlavním glykoproteinem VZV je gE, který nejen dominuje, ale je významným imunogenem spolu se strukturálním proteinem IE62 (tvořící součástí tegumentu).
Vakcinační kmen Oka byl získán z tekutiny odebrané z puchýřku tříletého japonského chlapce. Své jméno získala podle jména tohoto chlapce, který měl typické plané neštovice, ale bez projevu dalších klinických příznaků a komplikací...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Varicelová vakcína je určena zejména pro aktivní imunizaci dětí starších 12 (9) měsíců a dospělých osob, které jsou k planým neštovicím vnímavé, tj. nebyly v minulosti očkované, nebo planými neštovicemi neonemocněly. Vzhledem k rostoucí závažnosti tohoto infekčního onemocnění s věkem dospělých osob, se doporučuje očkovat takové osoby, které mohou být varicele vystaveny, jako např. zdravotnický personál, učitelé, rodiče malých dětí apod. Někdy může být toto očkování vyžadováno některými zahraničními zaměstnavateli před pracovním pobytem v cílové zemi (např. letní pobyty v USA spojené s prací s dětmi, jako je vychovatel nebo dozor).
Očkování proti planým neštovicím lze využít i jako postexpoziční profylaxi, a to nejlépe do tří dnů, případně nejpozději do pěti dní po předpokládané expozici především vnímavých osob.
K prevenci pásového oparu či postherpetických neuralgií osob starších 50 let je určena vakcína Zostavax (specifická vakcína proti rekurentním Varicella zoster virovým nákazám).

Legislativa obsah  

Česká legislativa se tomuto očkování nevěnuje.

Dávkování obsah  

Lyofilizovaná vakcína se před použitím rozpustí ve vhodném rozpouštědle (fyziologický roztok nebo roztok dodávaný výrobcem). Po dokonalém rozpuštění vzniká čirý roztok, který může být zabarven (bělavá, žlutá, oranžová až fialová barva).
Vakcína se podává subkutánně do deltoidní oblasti. Nesmí se aplikovat intravenózně. Alkohol a detergenty, které mohou snadno inaktivovat živé atenuované viry, by neměly přijít do styku s vakcínou. Před očkováním se tedy musí v místě vpichu dezinfekce z kůže odstranit.

Promeškaný termín očkování obsah  

Je-li minimální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami roven nebo kratší než čtyři týdny (případně jeden měsíc), pak jeho zkrácení o čtyři až sedm dní postvakcinační imunitu neovlivňuje. Ovšem zkrátí-li se o více než čtyři až sedm dní, obecně se doporučuje tuto dávku opakovat, ale ne dříve než minimálně čtyři týdny od nesprávného termínu a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědí vyvolanou podáním vakcíny v nesprávném termínu.
V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu mezi dvěma dávkami, tj. dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny, není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah  

Ochrana vůči planým neštovicím nebo pásovému oparu souvisí jak s protilátkovou, tak buněčnou imunitní odpovědí.
Buněčná imunita je zprostředkována zejména T lymfocyty (CD4+ a CD8+) indukovanými strukturálními i regulačními proteiny viru Varicella zoster. Prokázala se jak in vitro buněčnou proliferací a cytokínovou produkcí, tak in vivo intradermálním kožním testem. Stimulace specifických lymfocytů vrcholí 1-2 týdny a posléze klesá.
Buněčná imunita může přetrvávat po několik desítek let. Nicméně její pokles souvisí s přibývajícím věkem a nejnižší se pozoruje kolem věku 50 let a více.
Na ochraně vůči planým neštovicím se podílí i humorální imunita zprostředkovaná především sérovými IgG a IgA a částečně i nasofaryngeálními IgA protilátkami. Specifické sérové IgG a IgA protilátky se objevují u většiny čtyři dny po nástupu kožní vyrážky a dalších symptomů a vrcholí kolem 4.-8. týdne. Přitom koncentrace IgA protilátek dosahuje svého maxima spíše kolem čtvrtého týdne a pak postupně mizí. Sérové IgG protilátky ve vysokých hladinách přetrvávají 6-8 měsíců a pak pozvolně ubývají, tj. přetrvává jich asi třetina až polovina. Během prvního týdne se detekují i nasofaryngeální IgA protilátky. Jsou ale přítomny ve významně nižších titrech než ostatní protilátky. Svého maxima dosahují třetí týden a pak klesají...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Sérologické enzymové metody nemusí vždy dostatečně přesně stanovit skutečnou hladinu postvakcinačních varicelových protilátek, neboť hlavním nedostatkem bývá jejich nízká citlivost. Přesnější bývá glykoproteinová ELISA (gpELISA) s limitem detekovatelnosti 0,625 gpELISA U/ml. Postvakcinační sérokonverze se definuje koncentrací protilátek vyšších než 1,25 gpELISA U/ml, která se v minulosti považovala za séroprotektivní...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah  

Vakcinační dávky s koncentrací živých virů nižší než 500 PFU indukovaly významně nižší hladiny protilátek ve srovnání s dávkou o koncentraci v rozmezí 1 125 až 3 652 PFU. Proto byla zvolena jako nejnižší vakcinační virová koncentrace 1 300 PFU, kterou lze případně zvýšit s další atenuací vakcinačního viru.
Jednodávkové schéma očkování sérokonvertuje za šest týdnů 83-88 % dětí mladších 12 let, zatímco dvoudávkové minimálně 99 % dětí. Stejného výsledku lze dosáhnout podáním dvou dávek v intervalu nejen tří měsíců, ale také 3-6 let...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita vakcíny vůči herpes zoster (HZ) se hodnotila v placebem kontrolované studii šest týdnů po očkování na relativně velkém souboru osob starších 50 let. Anamnestická odpověď byla hodnocena nejen sérologicky (metodou gpELISA), ale také imunologicky (metodou gama-interferonový ELISPOT). Humorální odpověď očkovanců se zvýšila 1,7krát oproti neočkovaným. Tomu odpovídaly také výsledky metody ELISPOT...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Virová koncentrace vakcinační dávky může ovlivnit protektivní účinnost očkování proti planým neštovicím. Během 29 měsíců onemocnělo planými neštovicemi 11,4 % dětí očkovaných jednou dávkou o síle 1 260 PFU a jen 3 % o síle téměř 16 000 PFU.
Celková protektivní účinnost jednodávkového očkování dětí mladších 12 let proti planým neštovicím dosahuje 20-100 % a její nejčastější odhady se pohybují mezi 80-85 %. Jednodávkové schéma očkování zajistí 84,5% ochranu vůči planým neštovicím a 94-98% ochranu vůči planým neštovicím průměrného až těžkého průběhu.
Nejvyšší postvakcinační ochranný účinek se pozoruje první rok (tj. asi 97 %), druhý rok klesá na 85 % a dalších osm let se pohybuje mezi 80-85 %...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled protektivní účinnosti očkování proti planým neštovicím

Profylaxe
Protektivní účinnost profylaxe provedené do pěti dní po expozici se pohybovala mezi 60-100 % a závisela na virové koncentraci vakcinační dávky. Děti očkované do tří dnů jsou chráněny z 90-100 % vůči planým neštovicím a kompletně vůči jejich průměrnému nebo těžkému průběhu. Je-li postexpoziční doba očkování prodloužena až na pět dní, pak protektivní účinnost klesá na 67 %.

Očkování proti pásovému oparu (rekuretní infekce)
V roce 2004 se dokončila první rozsáhlá pětiletá klinická studie hodnotící protektivní účinnost specifické vakcíny určené k prevenci rekurentní varicelové nákazy, tj. pásového oparu a postherpetické neuralgie (PHN). Randomizované dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie se účastnilo 38 500 seniorů starších 60 let, z nichž téměř polovina byla starší 70 let.
Celková protektivní účinnost vůči pásovému oparu dosahovala 51,3 % (tj. 5,42 případů na 1 000 očkovaných osob ve srovnání 11,12 případy na 1 000 neočkovaných osob) a zvýšila se dokonce na 66,5 % vůči incidenci postherpetické neuralgie...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Vzhledem k tomu, že postvakcinační geometrické průměry titrů protilátek specifických vůči viru Varicella zoster mohou být nižší než po onemocnění, předpokládá se, že u očkovanců dochází k posilování imunity subklinickými reinfekcemi v důsledku expozice divokým nebo vakcinačním virem z okolí.
Dlouhodobé studie perzistence získané imunity vůči planým neštovicím prováděné 10-20 letech po očkování potvrzují její dlouhodobé setrvání jak v humorální, tak buněčné podobě...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah  

Očkování proti planým neštovicím (primoinfekce)
Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce vůči minimálně jedné složce vakcíny se stávají kontraindikací pro očkování proti planým neštovicím (např. stopová množství antibiotik, želatina). Očkování další dávkou vakcíny může být kontraindikováno, pokud po předešlém očkování stejnou vakcínou došlo ke vzniku komplikací a jejich příčina nebyla vysvětlena.
Pacientům s aktivní neléčenou TBC, radioterapií nebo léčených kortikosteroidy (déle než dva týdny při vysokých dávkách >2 mg/kg nebo celkové dávce >20 mg/den systémových nebo perorálních kortikosteroidů), alkylujícími činidly nebo antimetabolity, pacientům s leukémií, lymfomy či jinými neopláziemi, postihující kostní dřeň či lymfatický systém a pacientům s prokázanou závažnou poruchou imunity, prokazatelnou ztrátou buněčné imunity nebo nízkým celkovým počtem T lymfocytů (tj. CD4+ T lymfocyty <200/µl nebo <15%), je očkování proti planým neštovicím zpravidla kontraindikováno.
Očkování by se mělo odložit u osob s rodinnou anamnézou vrozené nebo dědičné imunodeficience (tj. rodičů nebo sourozenců) do doby klinicky nebo laboratorně neprokázané imunodeficience.
Děti nebo dospělé osoby s progresivním neurologickým onemocněním by neměly být očkovány vůči planým neštovicím.
Dočasnou kontraindikací pro očkování živou vakcínou je léčba nebo postexpoziční profylaxe imunoglobuliny, transfúze krve a podání plazmy po dobu minimálně pěti měsíců. Imunoglobuliny se doporučuje podávat minimálně 2-3 týdny po očkování, aby nedošlo k případné interferenci s postvakcinačními protilátkami.
Dočasnou kontraindikací se může stát očkování jinými živými vakcínami nebo hyposensibilizace alergeny po dobu minimálně dvou týdnů.
Těhotenství je kontraindikací očkování vůči planým neštovicím; minimálně jeden (expertní názor) nebo tři (doporučení výrobců) měsíce po očkování by žena ve fertilním věku neměla otěhotnět.
Děti mladší 12 (případně 9) měsíců nelze očkovat proti planým neštovicím z důvodu vysoce pravděpodobné interference mateřských protilátek.

Očkování proti pásovému oparu (rekuretní infekce)
Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce vůči minimálně jedné složce vakcíny se stávají kontraindikací pro očkování proti pásovému oparu (např. stopová množství antibiotik, želatina).
Pacientům s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí - akutní nebo chronická leukémie, lymfomy či jiné neoplázie, postihující kostní dřeň či lymfatický systém, prokázaná závažná porucha imunity, prokazatelná ztráta buněčné imunity nebo nízký celkový počet T lymfocytů (tj. CD4+ <200/µl nebo <15%), HIV pozitivita, imunosupresivní léčba včetně podávání vysokých dávek kortikosteroidů, aktivní neléčená TBC - je očkování proti pásovému oparu kontraindikováno.
Těhotenství je kontraindikací očkování vůči pásovému oparu; minimálně tři měsíce po očkování by žena ve fertilním věku neměla otěhotnět.
Osoby mladší 50 let nelze očkovat proti pásovému oparu z důvodu absence klinických účinnostních a bezpečnostních dat.

Upozornění obsah  

Očkování proti planým neštovicím (primoinfekce)
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby mohla být včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkovaného dítěte nebo dospělé osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Trombocytopenie není kontraindikací očkování proti planým neštovicím kombinovanou vakcínou MMRV, i když schází klinické údaje, které by jednoznačně potvrdily či vyvrátily její postvakcinační zhoršení. Případy trombocytopenie byly dokumentovány po simultánním očkování společně s vakcínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám.
Přímý kontakt s planými neštovicemi se definuje bezprostředním stykem s nakaženou osobou v uzavřeném prostoru (např. doma, v nemocnici, mateřské škole apod.). Délka takového kontaktu nebyla stanovena, ale někteří odborníci považují jeho minimální délku pět minut až jednu hodinu.
Krátkodobý kontakt s nakaženou osobou se hodnotí jako málo pravděpodobný pro přenos varicelového viru.
Nejpravděpodobnější přenos se uskutečňuje u kontinuálně vystavených osob v blízkém kontaktu s nakaženým členem ve společné domácnosti. K onemocnění planými neštovicemi dochází u zhruba 85 % (65-100%) vnímavých osob v domácím kontaktu. Lokalizovaný pásový opar je méně infekční než diseminovaný nebo plané neštovice. Ostatní blízké kontakty představují jen asi 20% riziko přenosu viru Varicella zoster na rozdíl od blízkého domácího kontaktu.
K přenosu vakcinačního viru dochází až pětkrát méně než divokého. Jeho transmise se pozoruje tehdy, vytvoří-li se u imunizované osoby postvakcinační puchýřky (odhaduje se zhruba 30 puchýřků). Sekundární přenos vakcinačního viru byl dokumentován pouze v jednom případě, což naznačuje, že má omezenou přenosovou schopnost. Tato pozorování potvrzují dostatečnou oslabenost vakcinačního viru kmene Oka. Dojde-li k velmi vzácnému přenosu vakcinačního viru na zdravé vnímavé osoby, onemocnění probíhá vždy mírně nebo subklinicky.
Vyšší riziko transmise vakcinačního viru se pozorovalo u leukemických dětí s postvakcinační varicelovou vyrážkou. V jedné studii se zjistilo, že vakcinačním virem se jeho přenosem z očkovaných leukemických dětí infikovalo až 17 % sourozenců. Naopak vakcinační virus nebyl přenesen z očkovaných 37 zdravých dětí na jejich sourozence se zhoubným nádorovým onemocněním.
Podle doporučení jednoho z výrobců vakcíny proti planým neštovicím, by se měly vnímavé osoby vyvarovat blízkému kontaktu s očkovanou osobou po dobu maximálně šest týdnů v případě, že je to možné. Mezi tyto vnímavé osoby patří imunosuprimovaní pacienti, těhotné ženy bez prokazatelné ochrany (vytvořené po předešlém prožití planých neštovic nebo očkováním) a novorozenci matek bez prokazatelné ochrany vůči planým neštovicím.

Očkování proti pásovému oparu (rekurentní infekce)
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, a proto je nutné postupovat tak, aby mohla být včas eliminována. Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Anamnestická kontaktní dermatitida v důsledku neomycinu není kontraindikací očkování proti pásovému oparu.
Očkování není určeno k léčbě pásového oparu nebo postherpetické neuralgie.
Nedoporučuje se očkovat proti pásovému oparu ty osoby, které v minulosti byly očkovány proti planým neštovicím.
U imunokompromitovaných osob existuje riziko opakovaného vzniku pásového oparu. I přes nedostatek klinických údajů, je pravděpodobné, že jeho opakované riziko zůstává stejné jako riziko prvního pásového oparu. Proto se obecně doporučuje očkovat i osoby s pásovým oparem v minulosti a pacienty s chronickým onemocněním (např. chronické onemocnění ledvin, plic, revmatická artritida nebo diabetes mellitus) za předpokladu, že tomu nebrání podmínky kontraindikace.
Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku pásového oparu s těžkým průběhem u imunokompromitovaných osob, se očkování doporučuje provádět minimálně 14 dní až 1 měsíc před zahájením imunosupresivní léčby.
Porucha tvorby humorální imunity (např. hypogamaglobulinemie nebo dysgamaglobulinemie) není překážkou pro toto očkování.
Vzhledem k tomu, že je velmi málo dostupných údajů o očkování pacientů po transplantaci krvetvorných kmenových buněk, bývá zvyklostí v případě potřeby toto očkování provádět minimálně 24 měsíců po transplantaci.
Dosud nebyl pozorován přenos vakcinačního viru po tomto očkování. Vzhledem k tomu, že po očkování proti planým neštovicím byly dokumentovány případy přenosu vakcinačního viru výhradně z očkovaných osob s postvakcinačními puchýřky, lze tedy předpokládat, že riziko přenosu vakcinačního viru po očkování proti pásovému oparu bude významně nižší než po očkování proti planým neštovicím, v důsledku nižší četnosti výskytu těchto postvakcinačních puchýřků.
Dojde-li k náhodné expozici imunokompromitovaných osob a existuje-li alespoň teoretické riziko přenosu vakcinačního viru, lze jim podávat antivirotika (např. acyklovir, valacyklovir nebo famcyklovir), která rychle zabrání případné replikaci vakcinačního viru.

Interakce obsah  

Očkování proti planým neštovicím (primoinfekce)

Současné podávání vakcín
Varicelovou vakcínu lze podávat simultánně, neboli současně, s jinými očkovacími látkami zejména v těch případech, kdy je to nevyhnutelné. Obecně se však doporučuje zachovávat minimálně čtyřtýdenní odstup od jiného očkování. Je třeba mít na paměti, že toto simultánní očkování nemusí vždy zajistit stejnou ochranu jako očkování oddělené (tj. v minimálním intervalu čtyř týdnů po očkování živou oslabenou vakcínou proti planým neštovicím). Současné podávání snižuje sérokonverzi zejména vůči zarděnkám, planým neštovicím, pertusovým acelulárním složkám, hepatitidě typu B nebo hemofilovým nákazám typu b. Očkovací látky se při současné aplikaci vždy podávají jinou injekční stříkačkou s jinou injekční jehlou do odlišného místa vpichu. Vakcína se nesmí míchat s jinými přípravky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Očkování kombinovanou vakcínou MMVR (v důsledku vakcíny proti spalničkám) může dočasně snížit citlivost tuberkulínového testu, proto by se měl odložit minimálně 5-6 týdnů po tomto očkování. Tuberkulínový test není kontraindikací očkování monovakcínou nebo kombinovanou vakcínou.

Osoby s léčbou krevními deriváty nebo imunoglobuliny
Vzhledem k teoreticky možné inhibici imunitní odpovědi specifické vůči planým neštovicím pasivně získanými protilátkami, doporučuje se očkovat minimálně 3-11 měsíců po podání krevních derivátů, plazmy nebo imunoglobulinů. Neplatí pro separované erytrocyty.
Imunoglobuliny či hyperimunní sérum (VZIG) by se neměly podávat minimálně dva týdny po očkování proti planým neštovicím. V opačném případě je vhodné sérologicky ověřit postvakcinační imunitu šest měsíců po očkování a případně podat další dávku vakcíny.

Osoby s léčbou salicyláty
Přestože nebyl zaznamenán zvýšený počet nežádoucích účinků po očkování osob léčených salicyláty, výrobci doporučují, aby pacienti po tomto očkování neužívali salicyláty minimálně po dobu šesti týdnů, a to z teoretického důvodu plynoucího ze vztahu mezi léčbou aspirinem a Reyeovým syndromem během onemocnění planými neštovicemi. Riziko závažných komplikací v souvislosti s užíváním aspirinu je pravděpodobně vyšší u dětí, které onemocní planými neštovicemi než u dětí očkovaných proti planým neštovicím. Nebyla dosud dokumentovaná žádná souvislost mezi Reyeovým syndromem a podáváním analgetik a antipyretik neobsahujících salicylovou kyselinu.

Osoby s léčbou steroidy
Přestože nejsou dostupné žádné publikované výsledky, týkající se bezpečnosti očkování dětí s léčbou inhalačně aplikovaných steroidů, existuje expertní názor pramenící z klinických zkušeností, že toto očkování je pro ně bezpečné. Vnímavé děti, které jsou za jistých podmínek (např. astma) systémově léčeny steroidy a nemají jiné imunitní onemocnění, mohou být očkovány, pokud se jim podává prednison či jiný jeho ekvivalent v dávce menší než 2 mg/kg nebo celkem méně než 20 mg/den. U těchto dětí by se po šesti týdnech mělo provést sérologické ověření hladin protilátek a případně očkování opakovat. Ačkoli nebyly pozorovány závažné nežádoucí účinky po očkování takto léčených dětí, považuje se za bezpečnější léčbu steroidy přerušit alespoň po dobu 2-3 týdnů.
V japonské klinické studii, sledující bezpečnost očkování dětí léčených steroidy z důvodu nefrózy, nebyly zjištěny rozdíly v četnosti postvakcinačních nežádoucích účinků, byla-li léčba přerušena 1-2 týdny nebo se prováděla během očkování.
Osoby, léčené minimálně dva týdny vysokými dávkami steroidů (> 2 mg/kg prednisonu), lze očkovat minimálně 1-3 měsíce po ukončení nebo přerušení této léčby tak, jak se obecně doporučuje pro očkování živými oslabenými vakcínami.

Očkování proti pásovému oparu (rekurentní infekce)
Vakcínu k prevenci pásového oparu lze podávat osobám kdykoli před nebo po podání krevních derivátů či imunoglobulinů, neboť si očkovanci uchovávají relativně vysoké hladiny protilátek po předešlém onemocnění planých neštovic a případná interference je tedy zanedbatelná.
Pacienti s leukémií mohou být očkováni proti herpes zoster minimálně tři měsíce po chemoterapii a/nebo radioterapii.
U pacientů s imunosupresivní léčbou, delší než dva týdny, s vysokými dávkami kortikosteroidů (>20 mg/den) se očkování odkládá minimálně jeden měsíc po přerušení léčby. Léčba kratší než 14 dní nebo nízkými dávkami kortisteroidů (<20 mg/den), lokální léčba steroidy (nosní, kožní, inhalované) nebo dlouhodobá, ale nekontinuální léčba s nízkými až průměrnými dávkami systémových kortikoidů se nepovažuje za rizikový faktor tohoto očkování.
Osoby užívající pravidelně acyklovir, famcyklovir nebo valacyklovir by měly antivirovou léčbu přerušit minimálně 24 hodin před podáním vakcíny. Léčba se může obnovit minimálně 14 dní po očkování, neboť existuje alespoň teoretické riziko vlivu antivirové účinné látky na replikaci vakcinačních virů.

Těhotenství a laktace obsah  

Vzhledem k tomu, že není znám vliv vakcinačního viru na plod, obecně se nedoporučuje těhotné ženy očkovat. Rovněž ženy, které byly očkovány, by neměly otěhotnět minimálně po dobu jednoho měsíce, podle doporučení výrobců dokonce až po dobu tří měsíců. Očkování není jednoznačně kontraindikováno osobám žijícím ve společné domácnosti s těhotnou ženou.
Virulence vakcinačního viru je významně nižší než divokého, proto existuje-li alespoň teoretické riziko pro vývoj plodu, mělo by být podstatně nižší. Od roku 1995 byly sledovány ženy, které otěhotněly do tří měsíců po očkování. V průběhu 10 let se nezjistil žádný případ vrozeného varicelového syndromu nebo postižení novorozence v souvislosti s vrozeným varicelovým syndromem. U 131 narozených dětí matek náhodně očkovaných během těhotenství...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Očkování živými vakcínami zpravidla nevede k uvolňování vakcinačních virů do mateřského mléka. Proto lze matky očkovat kdykoli po porodu bez ohledu na jejich imunitu vůči planým neštovicím.
Po očkování 12 kojících matek proti planým neštovicím nebyla zjištěna přítomnost vakcinačního viru v mateřském mléce, ani u kojených dětí. Kromě toho kojenci byli bez specifických protilátek. Ani genetická analýza nepotvrdila přítomnost vakcinačního viru ve vzorcích mateřského mléka očkovaných kojících matek.
Očkování proti pásovému oparu se nedoporučuje těhotným ženám. Vzhledem k indikaci věkové skupiny může být tato situace vzácná.

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Nežádoucí účinky obsah  

Incidence herpes zoster očkovaných osob (tj. 18 ze 100 000 očkovaných osob) je téměř 5krát nižší než neočkovaných, což dokazuje postvakcinační ochranný účinek vůči rekurentní varicelové nákaze. Výsledky PCR analýzy potvrzují, že původcem pásového oparu většiny očkovanců bývá divoký virus, někdy pravděpodobně v koexistenci s vakcinačním.
Dokonce se incidence herpes zoster očkovaných dětí s akutní lymfoblastickou leukémií snížila 2-3krát vzhledem k jeho incidenci neočkovaných stejně nemocných dětí.
Důvody, proč četnost výskytu pásového oparu u očkovaných osob může být nižší, pramení z toho, že se oslabený vakcinační virus pravděpodobně nesnadno reaktivuje tak jako divoký, nebo nemá pravděpodobně tak vysokou schopnost se latentně usídlit v senzorických gangliích, jak dokumentuje nižší výskyt postvakcinační virémie nebo kožní manifestace.
Tomu odpovídá i zjištění, že děti s postvakcinačními puchýřky bývají až 6krát častěji postiženy rekurentní infekcí, zatímco ostatní jen asi ve 2 % případů...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah

Lyofilizované vakcíny proti planým neštovicím mají obvykle dobu použitelnosti 24 měsíců, vakcína proti pásovému oparu stejně jako kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím 18 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Je-li vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku (dodávaném výrobcem vakcíny), měla by být podána bezprostředně nebo nejpozději do 30 minut, je-li rekonstituovaná vakcína uchovávána při teplotě 20-25 °C, případně do 5-8 hodin (podle typu vakcíny), je-li skladována v lednici při teplotě od +2 °C do +8 °C.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcínu i rozpouštědlo je nutné chránit před světlem.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 407-440

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu