MATEŘSKÁ IMUNITA

Mateřské protilátky obsah

Imunitní systém novorozenců bývá nedostatečně zralý. Jedním z nástrojů, který tuto nedostatečnost může kompenzovat, se stává převod mateřských protilátek během těhotenství. Uvádí se, že k němu dochází přes placentu od konce druhého trimestru [Kohler 1966] a nastává mezi 17-22 týdnem gestačního věku. Z počátku se přenese jen asi 10 % mateřských protilátek a mezi 28-32 týdnem se jich přepraví až 50 % [van den Berg 2011, Malek 2003]. Navíc mezi 29-41. týdnem věku se dítěti koncentrace mateřských protilátek zdvojnásobí oproti 17-28 týdnu [Simister 2003].
Že množství přenesených protilátek z matky na novorozence závisí na gestačním věku bylo prokázáno v mnoha studiích u předčasně narozených. Ukázalo se, že např. novorozenci narození dříve než ve 32. týdnu s porodní hmotností nižší než 1500 g mívají 1,7-2,5krát méně mateřských protilátek specifických vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám [van den Berg 2014].
Významně nižší hladiny protilátek specifických vůči pertusovému toxínu nebo filamentóznímu hemaglutininu se pozorovaly u nedonošených novorozenců v pupečníkové krvi a oproti řádně narozeným novorozencům měly tyto hladiny asi 1,5krát nižší [Ercan 2013].
Transplacentární přenos mateřských protilátek zprostředkovávají Fc-receptory. Nejvyšší přenos je dosažen u podskupiny IgG1 a nejnižší u IgG2 ( IgG1>IgG3>IgG4>IgG2) [Rodewald 1984, Simister 1989, Costa-Carvalho 1996, Hurley 2011].

Graf: Podíl přenesenývh mateřských protilátek z matky na plod/dítě během těhotenství

Studijní očkování těhotných žen celobuněčnou pertusovou vakcínou, prováděné ve 30. a 40. letech minulého století [Cohen 1943, Cohen 1951, Adams 1947, Kendrick 1945, Lichty 1938, Mishulow 1942], mělo za cíl ověřit možnost ochrany novorozenců vůči dávivému kašli. Těhotné ženy byly očkovány během třetího trimestru dvěma až šesti dávkami vakcíny podané v 1–2týdenních intervalech. Častější byly lokální reakce někdy i vyšší intenzity, zatímco systémové byly jen ojedinělé. Hladiny pasivně přenesených protilátek byly u novorozenců dokonce vyšší než jejich matek a perzistovaly minimálně po dobu tří měsíců v relativně vysokých titrech a u některých dětí zůstávaly detekovatelné do věku šesti měsíců [Cohen 1951, Adams 1947]. Pozdější práce upřesnily, že asi jen 4 % půlročních kojenců si uchovalo mateřské protilátky vůči dávivému kašli [Blennow 1988]. Poločas rozpadu protilátek specifických vůči pertusovému toxinu se odhaduje na 36 dní, vůči filamentóznímu hemaglutininu na 40 dní a aglutinogenům na 55 dní [Van Savage1990].

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Setrvalost mateřských protilátek obsah

Většina kojenců ztrácí mateřské protilátky kolem 3. měsíce věku a prakticky do 6-12 měsícům věku u všech dětí vymizí nezávisle na jejich specifičnosti. Důvodem je postupná metabolizace pasivně získaných protilátek bez možnosti jakékoli jejich další obnovy...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Mateřské protilátky získané z očkování mají nižší setrvalost u potomků než ty, které byly indukovány přirozenou infekcí [Szenborn 2003]. V důsledku toho se předpokládá, že v posledních dekádách se mění vnímavost dětí vůči některým preventabilním infekcím, jako jsou např. spalničky. Současné studie ukázaly, že až 99 % kojenců, jejichž matky byly v minulosti proti spalničkám očkovány, ztrácí mateřské protilátky do 6 měsíců věku...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Interference mateřských protilátek s imunitní odpovědí po očkování obsah

Pravděpodobně nejvíce studií zabývajících se interferencí mateřské imunity s očkováním bylo provedeno u dětí očkovaných proti spalničkám. Bez ohledu na přítomnost či absenci mateřských protilátek vůči spalničkám, očkování vždy indukuje T-buněčnou proliferaci [Gans 2001, Gans 2004, Njie-Jobe 2012]. I přes inhibici protilátkové odpovědi, očkování vede ke stimulaci B-lymfocytů, což se projeví mnohonásobně vyšší tvorbou protilátek až po booster imunizaci, kdy původní mateřské protilátky vymizí [Bertley 2004]. Jde tak pravděpodobně jen o přechodný supresivní efekt mateřských protilátek, i když protilátky po booster imunizaci setrvávají v nižších hladinách oproti hladinám po booster imunizaci původně séronegativních dětí [Njie-Jobe 2012]. 
Jednou z možností, jak docílit zvýšení titrů/koncentrací protilátek po očkování séropozitivních dětí, byla zvýšená dávka vakcíny - tj. koncentrace vakcinačních spalničkových virů kmene Edmosnton. Pokud se zvýšila 10-50krát oproti běžné koncentrační dávce, byla u jedinců s mateřskými protilátkami pozorována indukace dostatečných hladin protilátek [Aaby 1988, Whittle 1988]. Dokonce vyšší vakcinační dávky spalničkové vakcíny kmene Edmonston Zagreb podané gambijským dětem ve věku 4 měsíců měly vyšší ochranný potenciál (2 nemocný ze 119 očkovaných) oproti konvenčním dávkám vakcíny kmene Schwarz (7 nemocných ze 120 očkovaných) podaných dětem ve věku 9 měsíců [Whittle 1988]...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Je vysoce pravděpodobné, že tento inhibiční efekt mateřských protilátek lze vykompenzovat poslední posilující dávkou zpravidla podávanou na konci prvního roku nebo ve druhém roce života. Ačkoli před aplikací této poslední dávky mohou mít děti matek očkovaných v těhotenství významně nižší koncentrace protilátek proti pertusovému toxinu, pertaktinu a záškrtu, jeden měsíc po očkování se rozdíl vytrací s výjimkou koncentrací protilátek proti pertusovému toxinu...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Podobně i očkování těhotných žen experimentální konjugovanou vakcínou proti pneumokokům (PCV9) během posledního trimestru vedlo k opačnému jevu, než bylo původně zamýšleno. Potomci těchto matek byly během prvních 6 měsíců ve vyšším riziku otitid než jejich vrstevníci neočkovaných matek [Daly 2014], kteří se očkovali proti pneumokokovým nákazám ve věku 2, 4 a 6 měsíců. Podobně jako v předchozích očkování docházelo k redukci postvakcinační odpovědi u séropozitivních kojenců.

Hypotézy inhibice postvakcinační imunitní odpovědi obsah

Podle Siegrista existují celkem čtyři možné hypotézy, které by uměly vysvětlit popisovanou inhibici imunitní odpovědi [Siegrist 2003]:

1. neutralizace živých vakcinační virů mateřskými protilátkami,
2. epitopové maskování mateřskými protilátkami zabraňující vazbě antigenu s B-lymfocyty,
3. inhibice aktivace B lymfocytů zprostředkovanou Fc-gama receptorem,
4. eliminace vakcinačních antigenů vyvázaných mateřskými protilátkami v důsledku Fc dependentní fagocytózy.

I když nejčastějším vysvětlením slabé imunitní odpovědi po očkování živými virovými vakcínami bylo vždy vysvětlováno jejich neutralizací zprostředkovanou mateřskými protilátkami, stále zůstává otázkou, proč se tento efekt objevuje také po očkování inaktivovanými vakcínami. Mimo to i přítomnost ne neutralizačních protilátek inhibuje postvakcinační odpověď.
Epitové maskování B lymfocytů vychází z představy, že všechny epitopy musí být pokryté protilátkami, které zamezí rozpoznání B lymfocytu, tzv. epitopově specifická suprese. Maskování není závislé na očkování živou nebo neživou vakcínou, ale není zřejmé, proč i nízké koncentrace mateřských protilátek jsou schopny suprimovat stejně jako jejich vysoké koncentrace [Karlsson 2001]. Navíc tato inhibice není výhradně jen epitopově specifická.
Jedním z nejpřijatelnějších vysvětlení zůstává inhibice aktivace B lymfocytů díky vazbě Fc receptoru s mateřskými protilátkami na povrchu B buňky. Toto zkřížené propojení vysílá negativní signál, který brání možnosti proliferace B lymfocytů.

Ochrana zprostředkovaná mateřským očkováním obsah

Poté, co bylo celosvětově doporučené očkování těhotných žen ve třetím trimestru proti dávivému kašli, aby se zmírnil dopad rostoucího rizika dávivého kašle u novorozenců, byly v posledních letech publikovány účinnostní data, která jednoznačně potvrdila význam takového očkování. Děti mladší 2-3 měsíců mohou být chráněny vůči dávivému kašli z 85-93 %, byla-li jejich matka očkována v těhotenství [Baxter 2017, Bellido-Blasco 2017, Dabrera 2015, Amirthalingam 2014, Amirthalingam 2016, Winter 2017]. Bohužel se všechny studie či sledování opírají výhradně jen o očkování v těhotenství, ale je vysoce pravděpodobné, že i potomci žen, které plánují těhotenství a nechají se včas očkovat, mohou z něho profitovat stejným způsobem. 
Důležité je, aby očkování bylo provedeno dříve než alespoň 1 týden případně 2 týdny před porodem. Bylo-li totiž očkování provedeno v kratší době, pak se efekt nedostavil [Amirthalingam 2016]. I když mateřské protilátky mohou inhibovat imunitní odpověď po následujícím dětském očkování, výsledky studií neprokázaly žádný vliv na jeho protektivní účinnost, tj. nebyl pozorován, žádný významný rozdíl v ochraně vůči dávivému kašli u dětí očkovaných a neočkovaných matek [Baxter 2017, Amirthalingam 2016]. Dokonce může mateřské očkování přispívat k ochraně v průběhu prvního roku života, neboť děti mladší 1 roku byly chráněny ještě ze 69 % oproti potomkům neočkovaných matek. V každém případě mateřská imunita zajišťuje ochranu dětem i po aplikaci první dávky vakcíny v kojeneckém věku a to z 81-82 % ve srovnání s naivními dětmi [Baxter 2017, Amirthalingam 2016]. Po aplikaci druhé a třetí dávky rozdíly v ochraně mezi dětmi prakticky vymizí. 
Doporučené očkování těhotných žen proti dávivému kašli skutečně přispělo ke snížení vnímavosti novorozenců vůči této infekci. Zvýšením proočkovanosti těhotných žen ve Spojených státech amerických v letech 2011 až 2013 z 10 % na 42 % se snížila vnímavost dětí mladších 2 měsíců z 89 % na 68 % [Childs 2017].

Tabulka: Přehled protektivní účinnosti mateřských protilátek vůči dávivému kašli u dětí před očkováním

Těhotenské očkování proti chřipce může snížit riziko chřipky u kojenců až o 64 %, hodnotí-li se jako chřipce podobné onemocnění a dokonce až o 70 % vůči laboratorně prokázané chřipce [Shakib 2016]. Celkem 245.386 očkovaných žen v letech 2005-2014 ze 4 geografických oblastí ve Spojených státech amerických přispělo k redukci rizika hospitalizací u svých potomků mladších 6 měsíců o 81 % oproti potomkům 249.387 žen neočkovaných během těhotenství...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Celkem 74 těhotných žen bylo očkováno po 20. týdnu těhotenství s experimentální vakcínou PCV9 (analog vakcíny Prevenar 7 nebo Prevenar 13) a zbývajícím 78 těhotným ženám bylo podáno placebo. Všech 152 potomků bylo očkováno s vakcínou Prevenar 7 ve věku 2, 4, 6 a 12 měsíců. Během prvních 6 měsíců bylo zjištěno zvýšené relativní riziko akutního zánětu středouší i zánětu středouší u potomků v těhotenství očkovaných matek, tj. aRR = 3,9 (1,7-9,1) nebo aRR = 3,4 (1,6-7,4) oproti potomkům neočkovaných matek. Jen 11 % potomků matek v těhotenství neočkovaných mělo akutní zánět středouší během prvních 6 měsíců života, zatímco potomků očkovaných matek bylo více než 2krát více, tj. 26 %...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Přesto původní význam pneumokokového očkování v těhotenství není zacílen na ochranu vůči zánětu středouší u potomků, ale na ochranu vůči invazivním pneumokokovým nákazám.

Literatura obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu