Očkování a alergie

Pacientům s alergií je doporučováno očkování ve stejném rozsahu jako nealergickým jedincům, pokud rizika z očkování nepřeváží jeho prospěch. 
Prokázané alergické reakce po očkování patří k vzácným, i když těch možných bývá hlášeno relativně dost. Jaké mohou být příčiny alergických reakcí po očkování odpovídá publikace autorů, kteří na základě literární rešerše sestavili určité postupy [Nilsson 2017]. Je ale pravdou, že stále schází dostatečné nástroje pro odhad případné alergické reakce ještě před očkováním. V případě, že k ní dojde, pak další očkování se provádí vždy obezřetně.

Dosud nebyl zjištěn žádný negativní efekt očkování na vznik a rozvoj alergie [Koppen 2004, Matheson 2010]. Dokonce se prokázal opačný efekt, neboť s rostoucím počtem vakcinačních dávek bylo méně osob s alergickým onemocněním [Grüber 2003], a pokud se objevil dětský ekzém, byl méně intenzivní [Grüber 2008]. Ačkoli pertusový toxin může indukovat zvýšené hladiny IgE protilátek, existovalo podezření, že by toto očkování mohlo zvyšovat počet dětí s alergií. Výsledky sledování dětí mladších 7 let to zcela vyvrátily a naznačily opak [Nilsson 2003].
I když nižší výskyt alergických symptomů či přecitlivělosti byl zjištěn u dětí, které spalničkami onemocněly, očkování proti spalničkám stejný jev nepotvrdilo, tj. riziko alergií ani nesnižovalo ani nezvyšovalo [Rosenlund 2009].
Zatímco jedna práce naznačila vztah mezi astmatem a očkováním proti tetanu a záškrtu [Thomson 2010], jiné tuto asociaci nepotvrdily [Matheson 2010].

Jaké složky ve vakcínách mohou být potenciálním alergenem? Obecně to mohou být jak stabilizátory, konzervanty či reziduální složky z výroby vakcíny tak dokonce i samotné účinné látky. 
I když byl dokumentován jen velmi vzácný počet alergických reakcí v důsledku mikrobiálního antigenu, v nedávné studii byla zjištěna anafylaktická reakce po očkování proti chřipce [Nagao 2016]. 
Zpravidla imunitní odpověď po očkování doprovází vzestup hladin IgE protilátek specifických vůči vakcinačním antigenům [Dannemann 1996]. Zatímco po základním očkování je tento nárůst IgE protilátek specifických vůči tetanickému a difterickému anatoxinu pozorován u zhruba poloviny všech očkovaných dětí, po posilující dávce je detekovatelnost těchto IgE protilátek prakticky u všech, tj. u 90 % [Mark 1995]. Zvýšené hladiny IgE protilátek specifických vůči pertusovému toxinu byly rovněž pozorovány po dětském očkování obsahující acelulární pertusovou vakcínu. Přestože tato IgE odpověď na pertusový toxin byla výrazná u atopických dětí s klinickou manifestací [Nilsson 1998], prokázaný byl jen vztah této odpovědi a lokálních reakcí [Edelman 1999]. K zesílení IgE odpovědi vůči anatoxinům či pertusovému toxinu přispívají minerální (hlinité) nosiče a to zejména po očkování starších dětí [Scheifele 2001]. Zvýšené hladiny IgE jsou pravděpodobně jen přechodné, neboť s délkou doby po očkování klesají a zpravidla do 9 měsíců vymizí [Grüber 2001].

Mezi hlavní alergeny ve vakcínách patří želatina (hovězího nebo prasečího původu), která se objevuje v některých vakcínách proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR), proti planým neštovicím a v minulosti také ve vakcínách proti japonské encefalitidě, klíšťové encefalitidě nebo chřipce. 
Jedna z vakcín proti klíšťové encefalitidě původně obsahovala stabilizátor polygellin (verze želatiny). Po té, co byl tento stabilizátor nahrazen sacharózou, došlo k rapidními poklesu bezprostředních alergických reakcí, tj. četnost klesla ze 2 příhod na 0,08-0,24 příhod na 100.000 dávek [Zent 2004].

K dalším se řadí reziduální ovalbumin ze slepičích vajec, který se v nejvyšší koncentraci objevuje ve vakcínách proti žluté zimnici (≤16 mcg), proti chřipce (≤1,6 mcg) a v některých MMR vakcínách, vakcínách proti klíšťové encefalitidě a vzteklině (≤1 ng). 
MMR vakcína má tak nízké stopové množství ovalbuminu, že v posledních 30 letech nebyla zaznamenána žádná anafylaktická reakce u dětí s přecitlivělostí na slepičí vejce. Pouze 6 pacientů (1,6 %) mělo velmi mírnou bezprostřední reakci po aplikaci jedné dávky této vakcíny z celkem 374 dětí s anamnézou alergické/anafylaktické reakce na vaječné proteiny [Cronin 2012]. Ostatně posledních 18 let není MMR vakcína kontraindikována pro osoby se známou přecitlivělostí na vaječné proteiny. 
Nejvyšší množství zbytkového ovalbuminu mají vakcíny proti žluté zimnici (dokonce asi 10x vyšší je ve vakcíně YF-VAX oproti vakcíně Stamaril). Riziko anafylaxe se odhaduje na 0,42-1,8 případů na 100.000 dávek [Rutkowski 2013]. Ostatně očkování pacientů s touto přecitlivělostí by se mělo provádět obezřetně (splitově nebo frakcionovaně).
Očkování proti chřipce s nízkoobsahovými vakcínami  (tj. s množstvím ovalbuminu nižším než 0,12 mcg/mL) je zcela bezpečné pro jedince s prokázanou ovalbuminovou alergií [Kelso 2013].

Reziduální množství kaseinu (protein kravského mléka) by mohlo být podle jedné publikace [Kattan 2011] příčinou anafylaktické reakce u dětí s těžkou alergií na mléko zprostředkovanou vysokými hladinami IgE očkovaných s vakcínami obsahující složku proti tetanu a/nebo záškrtu. Přesto dosud schází další klinická data, která by pozorování této práce upřesnila a potvrdila. Jde totiž o to, že i děti s těžkou alergií na mléko tolerují uvedené vakcíny dobře bez jakýchkoli známek alergické či anafylaktické reakce [Slater 2011].

Thiomersal, hlinité soli a phenoxyethanol mohou být příčinou lokálních reakcí, nejčastěji opožděné hypersenzitivity, jako je kontaktní alergie a makulopapulární vyrážka. V žádném případě ale nemohou být viníkem anafylaktické reakce.
Formaldehyd se sice stále používá k inaktivaci virů či bakterií při přípravě vakcín, ovšem reakce zprostředkované IgE protilátkami vůči formaldehydu nebyly dosud nikdy popsány [Ring 1986].

Stopy antimikrobiálních látek, zejména antibiotik, mohou být potenciálním alergenem. I když vztah neomycinové přecitlivělosti a alergických reakcí zprostředkovaných IgE protilátkami je literárně velmi slabě mapován, došlo-li u jedince v minulosti k anafylaktické reakci po užití neomycinu, pak se skutečně kontraindikuje podávání vakcín se stopovým obsahem neomycinu [Kwittken 1993]. Naopak kontaktní dermatitida na neomycin není překážkou pro očkování s vakcínou obsahující stopové množství neomycinu.

Některé vakcíny, jako je vakcína proti lidské papilomavirové nákaze (HPV) nebo proti virové hepatitidě typu B (HBV), mohou obsahovat reziduální množství kvasinkových proteinů (Saccharomyces cerevisiae) pocházejících z výrobního postupu. Vzácně byly dokumentovány bezprostřední reakce po očkování jedinců s kvasinkovou alergií [DiMiceli 2006, Halsey 2008, Echeverría-Zudaire 2012]. Odhaduje se, že očkování s kvadrivalentní (případně nonavalentní) HPV vakcínou může způsobit 2,6 případů na 100.000 podaných dávek [Brotherton 2008, MacDonald 2008]. 
Protože i mutantní difterický toxin (CRM197), který se stává součástí řady konjugovaných vakcín (jako jsou pneumokokové nebo meningokokové vakcíny), se vyrábí v kvasinkách, může být potenciálním alergenem. Ostatně tomu by odpovídala nově publikovaná data o vzácném výskytu anafylaktické reakce po očkování těmito vakcínami [Arroabarren 2016].

Protože se nově dokumentovala anafylaktické reakce po očkování s živou vakcínou proti pásovému oparu, usuzuje se, že by její příčinou mohl být alfa-gal, protože jedinec měl v osobní anamnéze alergii na alfa-gal [Stone 2017]. Alfa-gal je sacharid a alergie na něj se označuje jako alergie na červené maso.

Jak postupovat v očkování u osob se známou nebo odhadovanou přecitlivělostí na některou zde vyjmenovaných složek přinese už brzy další článek.

Literatura

Další informace najdete v prémiovém obsahu