OČKOVÁNÍ proti choleře

Charakteristika obsah  

Bakterie vibria, původce cholery, jsou reprezentovány dvěma nejčastějšími biotypy charakterizovanými odlišnými biochemickými reakcemi, tj. Vibrio cholerae a Vibrio El Tor, tzv. skupiny O1. Tato skupina se dělí na tři sérotypy označované jako Ogawa, Inaba a Hikojima. Mimo této skupiny se v posledních letech ukázalo, že epidemii může tvořit i skupina O139, která podle původního dělení patřila mezi ostatní sérovary (více než 80 sérovarů) označené jako NAG (tzn. s antiséry neaglutinující vibria).
S rizikem cholery se lze setkat v Latinské Americe, Asii a Africe. V zemích nebo oblastech s nižším hygienickým standardem se může šířit rychle a způsobit epidemie. Odhaduje se, že incidence u cestovatelů dosahuje celosvětově jeden případ na 500 000 cestovatelů a jeden pobyt. V případě jednoměsíčního pobytu v endemických oblastech stoupá odhad incidence až na 44 případů na 100 000 cestovatelů.
Zdrojem nákazy se stává výhradně nemocný člověk a nákaza se přenáší kontaminovanou vodou, stolicí nebo zvratky nemocného člověka.
V 19. století proběhly tři pandemie cholery. V průběhu první světové války se cholera vyskytovala mezi vojáky na východní frontě. Ještě v roce 1970 byla zaznamenána malá ohraničená epidemie na východním Slovensku.
Poslední rozsáhlá epidemie cholery v letech 2008-2009 postihla Zimbabwe, kde v důsledku socioekonomické situace onemocnělo více než 35 000 osob a skoro 2 000 pacientů zemřelo.
Průběh onemocnění je různý, v některých případech se příznaky onemocnění vůbec neprojeví, jindy nemocný trpí velmi silným průjmem, zvracením a oběhovým selháním. Inkubační doba bývá 1-3 dny, ale někdy jen několik hodin nebo pět dní. Obvykle dochází k velké ztrátě tekutiny. Při těžkém průběhu bývala úmrtnost až 60 %, zatímco dnes při zahájení správné včasné léčby (tj. hlavně doplňování tekutin nitrožilní infúzí) bývá úmrtnost podstatně nižší.

Celosvětový výskyt cholery v letech 2010-2015 (WHO 2016)

Očkovací látky obsah  

Imunita vůči choleře je zprostředkována zejména antitoxickými a antibakteriálními protilátkami. Proto většina bývalých a stávajících vakcín je konstruována tak, aby obsahovala oba dva typy antigenů vyvolávajících jak antitoxické, tak i antibakteriální vibriocidní protilátky...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Inaktivovaná parenterální cholerová vakcína je určena k očkování dětí starších šesti měsíců a dospělých osob, zatímco inaktivovaná či živá perorální vakcína se používá k imunizaci dětí starších dvou let a dospělých osob.
Očkování se doporučuje zejména osobám ve vysoce rizikových podmínkách, tj. osobám žijícím v endemických oblastech s nízkým stupněm hygieny nebo osobám s postižením trávicího ústrojí (např. s antacidovou léčbou, s achlorhydrií nebo po chirurgickém zákroku žaludečních vředů), které plánují cestu do oblastí s vysokým výskytem cholery.
Očkování proti choleře bylo ještě do roku 1991 povinné při cestě do některých států či oblastí s vysokým výskytem této nemoci. S ohledem na relativně nízkou protektivní účinnost původních očkovacích látek Světová zdravotnická organizace rozhodla o jeho pouhém doporučení. Přestože by toto očkování neměl vyžadovat žádný stát na světě, nemusí tomu tak být vždy. Existují totiž některé země, které ho neoficiálně mohou vyžadovat (např. Nigérie, Rovníková Guinea, Somálsko, Tanzanie, Kamerun, Kongo, Libérie).

Legislativa obsah  

Česká legislativa se tomuto očkování nevěnuje. 

Dávkování obsah  

Očkování splňuje podmínku ochrany i vůči nákazám vyvolaným enterotoxigenní bakterií E. coli, která však přetrvává do třech měsíců po očkování, lze v případě potřeby podávat jednu posilující dávku v intervalu tří měsíců.
Inaktivovaná perorální vakcína se připravuje bezprostředně před jejím použitím, tj. obsah sáčku se ve vodě smíchá s hydrogenuhličitanem sodným (antacidní pufr). Dospělá dávka se připraví ve vodném roztoku o objemu 150 ml, zatímco dětská o objemu 75 ml. Perorální vakcína by se měla použít nejpozději do dvou hodin po její přípravě. Mimo to se doporučuje nejíst ani nepít alespoň jednu hodinu před a jednu hodinu po aplikaci vakcíny.

Promeškaný termín očkování obsah

Dojde-li k překročení maximálního intervalu šesti týdnů mezi dvěma dávkami vakcíny Dukoral, výrobce doporučuje očkování zahájit od počátku.

Účinnost očkování obsah

Přirozeně získaná imunita osob, které choleru prožily, sice existuje, ale bývá časově omezená, tj. minimálně tříletá. Ochrana vůči choleře biotypu El Tor bývá významně slabší než vůči choleře klasického biotypu.
Protilátky specifické vůči bakteriálním lipopolysacharidům (LPS) a cholerovému toxinu (CT) mohou být shodně protektivní. Anti-LPS protilátky pravděpodobně blokují kolonizaci, zatímco antitoxin neutralizuje cholerový toxin...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Inaktivovaná perorální vakcína
Imunizace dobrovolníků inaktivovanou perorální vakcínou stimulovala tvorbu intestinálních IgA a sérových IgG protilátek. Postvakcinační hladiny sérových protilátek byly ale nižší než hladiny přirozeně indukovaných. Naopak imunitní odpověď zprostředkovaná intestinálními protilátkami byla po očkování srovnatelná s přirozeně získanou...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Inaktivovaná perorální vakcína
Studijně se protektivní účinnost očkování celobuněčnou vakcínou s/bez B subjednotky stanovila na souboru zhruba 60 000 bangladéšských dětí starších dvou let a dospělých. Celkový tříletý ochranný účinek očkování osob starších pěti let byl minimálně 63 %, Tabulka 17-4. Celobuněčná vakcína s/bez B subjednotky významně snížila incidenci cholery po dobu tří let. Kompletní vakcína s B-subjednotkou indukovala vyšší hladiny protilátek přetrvávající prvních 6-8 měsíců. Pozorována byla dokonce krátkodobá ochrana vůči diarei způsobené enterotoxigenní Escherichia coli. Naopak se nepotvrdila žádná protekce vůči průjmu způsobeného jinými druhy čeledi Vibrionaceae, se kterými měla vakcína některé společné somatické antigeny.
Rozhodujícím faktorem ochrany se stal věk, tj. nejméně chráněné zůstaly děti mladší šesti let déle než šest měsíců po očkování. Očkování chránilo vůči choleře klasických biotypů lépe než biotypu El Tor.

Tabulka: Protektivní účinnost třídávkového očkování inaktivovanou perorální vakcínou

Zdá se, že přidáním B-subjednotky dochází ke zvýšení zkřížené protektivity vůči enterotoxigenní E. coli...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Očkování proti choleře dosud nikdy nevedlo k vytvoření dlouhodobé ochrany. I když podle doporučení stačí podávat posilující dávku perorální inaktivované vakcíny každé dva roky, ochrana očkovaných osob může být kratší, tj...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah  

Osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Očkování perorální inaktivovanou nebo živou vakcínou je dočasně kontraindikováno pacientům s akutním onemocněním gastrointestinálního traktu.
Známé těžké reakce přecitlivělosti na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. reziduální množství formaldehydu apod.) jsou kontraindikací pro očkování proti choleře.
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Vrozená nebo získaná imunodeficience může představovat relativní kontraindikaci očkování.
Stávající imunosupresivní léčba (včetně léčby cytostatiky), léčba antibiotiky nebo chemoterapeutiky jsou kontraindikací očkování živou perorální atenuovanou vakcínou minimálně sedm dní po jejím ukončení nebo přerušení.
Očkování perorální živou nebo inaktivovanou vakcínou se nedoporučuje dětem mladším dvou let z důvodu chybějících klinických údajů.

Upozornění obsah  

Očkování proti choleře nezajišťuje spolehlivou ochranu všem očkovancům, proto je třeba počítat s případným rizikem nákazy i po očkování.
Očkování proti choleře inaktivovanou nebo živou perorální, případně inaktivovanou parenterální vakcínou, která obsahuje antigeny bakterie Vibrio cholerae skupiny O1, nechrání očkovanou osobu vůči infekcím vyvolaným jinými skupinami vibrií, jako např. O139. I přes celosvětový výskyt jiných skupin, hlavní a dosud nejdominantnější je skupina O1.
Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Vzhledem k nedostatečným klinickým údajům se nedoporučuje podávat inaktivovaná perorální vakcína dětem mladším dvou let. Rovněž klinické údaje - týkající se možné ochrany vyvolané očkováním osob starších 65 let jakoukoli cholerovou vakcínou - jsou omezené a její spolehlivost nemusí odpovídat mladším věkovým skupinám.
Imunitní odpověď po parenterálním či perorálním očkování HIV pozitivních nebo jinak imunokompromitovaných osob může být snížena. Proto obvykle bývá vhodné sérologicky ověřit postvakcinační humorální imunitu a případně ji posílit podáním další dávky...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti choleře souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami.
Perorální vakcíny jsou labilní v kyselém prostředí, a to je důvod, proč se nedoporučuje jíst ani pít jednu hodinu před a po perorální aplikaci vakcíny, neboť tím se totiž zvyšuje tvorba žaludečních kyselin a účinek vakcíny se tak může snížit.
Je-li parenterální vakcína používána simultánně s jinou, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížená nebo nejistá. Z tohoto důvodu se vakcinace těchto osob může odložit na dobu minimálně jednoho měsíce po ukončení nebo přerušení léčby imunosupresivními látkami nebo se jejich postvakcinační imunita sérologicky ověří a případně doplní další dávkou.

Těhotenství a laktace obsah  

Přestože není znám vliv očkování proti choleře na vývoj plodu ani na průběh těhotenství, provádí se v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Těhotenství bývá považováno za relativní kontraindikaci.
Kojení není považováno za kontraindikaci očkování inaktivovanými vakcínami.

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Četnost nežádoucích účinků po očkování živou perorální vakcínou odpovídá obvykle dobrému bezpečnostnímu profilu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků (inaktivovaná parenterální vakcína)

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Perorální inaktivovaná vakcína se skladuje při teplotě od +2 °C do +8 °C po dobu tří let. Po její rekonstituci se musí použít nejpozději do dvou hodin. Vakcína nesmí zmrznout.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 569-588

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu