OČKOVÁNÍ proti žluté zimnici

Charakteristika obsah  

Žlutá zimnice patří mezi závažná smrtelná onemocnění. Jejím původcem je flavivirus, přenášený několika druhy komárů, z nichž nejznámější je Aedes aegypti. Odhaduje se, že ročně na toto onemocnění zemře asi 30 000 lidí v zemích subtropické a tropické Afriky, Střední a Jižní Ameriky. Opakovaně jsou hlášeny smrtelné případy onemocnění žlutou zimnicí neočkovaných turistů, pobývajících relativně velmi krátkou dobu v tropické Jižní Americe a subsaharské části Afriky. Vzhledem k tomu, že doba inkubace žluté zimnice je velmi krátká, 3-6 dní, a dosud neexistuje žádná kauzální léčba, zůstává očkování jedinou spolehlivou ochranou. Proto podle celosvětového doporučení Světové zdravotnické organizace (SZO) je před vstupem do rizikových endemických oblastí toto očkování povinně nebo naléhavě vyžadováno.
Zdrojem nákazy lesního typu infekce bývá opice, zatímco u městského typu to bývá člověk. V obou případech je přenos na člověka zprostředkován náhodným bodnutím infikovaného komára.
Onemocnění se projevuje horečkou, bolestmi hlavy a zad, nevolností, zvracením a celkovou schváceností. V těžších případech může dojít k rozvoji žloutenky, krvácení do kůže i do zažívacího traktu (zvracení krve a černá stolice), ke krvácení z nosu a případně také ke gynekologickému krvácení. V tropických endemických oblastech na žlutou zimnici umírá 3-5 % domorodců.

Celosvětový výskyt žluté zimnice (WHO 2014)

Očkovací látky obsah  

Počáteční pokusy vedly k přípravě inaktivované vakcíny z virové suspenze získané kultivací na buňkách opičích jater nebo sleziny.
První klinická studie v Brazílii, ve které bylo očkováno skoro 25 000 osob, neprokázala jednoznačnou ochranu vůči žluté zimnici. Důvodem mohla být nedostatečná imunizace, neboť se očkovalo pouze jednou dávkou.

Živá oslabená vakcína se připravila několikerým pasážováním virů žluté zimnice na buňkách myšího mozku - neuroadaptovaný francouzský kmen.
První pokusy lidského očkování tímto virem francouzského kmene - bez současného podávání lidského antiséra - byly provedeny v roce 1932. Prokázalo se, že již po podání první dávky vakcíny dochází k tvorbě protilátek u zhruba 70 % očkovanců. Bohužel tolerance očkování nebyla vysoká a u jedné třetiny očkovaných vyvolávalo horečnaté reakce. Mimo to byly pozorovány velmi závažné nežádoucí účinky, tj. myelitida a meningitida...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Vakcína proti žluté zimnici je určena k aktivní imunizaci dětí starších devíti měsíců a dospělých osob. Ve výjimečných situacích lze očkovat i děti starší šesti měsíců.
Očkování se zpravidla doporučuje osobám starším devíti měsíců:

• které cestují do endemických oblastí, nebo které žijí v endemických oblastech (i krátkodobě),
• které cestují z endemických oblastí do neendemických, kde existuje vektor žluté zimnice,
• které pracují v laboratořích s viry žluté zimnice.

Očkování proti žluté zimnici je podle mezinárodních zdravotnických předpisů jediným povinným očkováním do zemí, jejichž seznam každoročně vydává SZO. Vystavený certifikát o očkování proti žluté zimnici nabývá platnosti 10 dní po základním očkování a platí po dobu 10 let, přestože některé klinické studie potvrzují účinnost tohoto očkování delší než 30 let.
Většina států, které toto očkování vyžaduje před vstupem na jejich území, respektuje věk dítěte. Přesto se lze setkat se situacemi, kdy v případě, že dítě mladší šesti měsíců není očkováno proti žluté zimnici, zůstává před vstupem do země určitou dobu v karanténě. Jediný Pákistán respektuje stav očkování matky novorozence, tj. má-li matka platné očkování proti žluté zimnici (byla-li před otěhotněním očkována), vztahuje se tato platnost i na dítě mladší šesti měsíců.

Legislativa obsah  

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 13a - Mezinárodní osvědčení o očkování proti žluté zimnici 
Vzor mezinárodního osvědčení o provedení očkování proti žluté zimnici v českém a anglickém jazyce je uveden v příloze č. 3 k této vyhlášce. 

Příloha 3 - VZOR MEZINÁRODNÍHO OSVĚDČENÍ O OČKOVÁNÍ PROTI ŽLUTÉ ZIMNICI - ZDE

Dávkování obsah  

Vzhledem k vyššímu riziku vážného a potenciálně smrtelného onemocnění souvisejícího s očkováním proti žluté zimnici by osoby starší 60 let měly být očkovány pouze v případě, že existuje jednoznačné a nevyhnutelné riziko přenosu žluté zimnice.
Podle nařízení SZO se očkuje minimálně 10 dní před vstupem do oblasti vyžadující toto očkování. Posilující (booster) imunizace se podle nařízení SZO provádí každých 10 let podáním jedné vakcinační dávky, je-li třeba zachovat kontinuitu ochrany.
Vakcína se podává subkutánně případně i intramuskulárně. Obvykle se intramuskulárně podává do deltoidní oblasti nebo případně do anterolaterální oblasti stehna malých dětí. Vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně.

Promeškaný termín očkování obsah  

Jednodávkové schéma očkování eliminuje možnost promeškání řádného termínu.

Účinnost očkování obsah  

Studie kinetiky sérových protilátek po subkutánním očkování dříve neočkovaných osob ukázaly, že neutralizační protilátky se vytváří do osmi dní.
Naopak hemaglutinačně-inhibiční protilátky se objevují až 12. den, přitom jejich nízké titry (10-40) přetrvávají do 14. dne. Posléze se stabilizují a pak následně pomalu ubývají. IgM protilátky se objevují během 4.-9. dne, postupně rostou a svého maxima dosahují 14.-17. den...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Postvakcinační ochrana nastupuje již během prvního a druhého dne po očkování, tj. před nástupem detekovatelných hladin neutralizačních protilátek.
I když se přítomnost neutralizačních protilátek pozoruje již 7. den po očkování, vysoká sérokonverze bývá obvykle až 14. den. Studijně se potvrdilo, že 10 % očkovaných osob mívá protektivní protilátky už 7. den, ale 90 % osob až 10. den. Výsledky klinického pozorování vedly k závěru, že většina očkovaných osob je vůči žluté zimnici chráněna mezi 8. a 9. dnem, což se stalo závěrem doporučení mezinárodní certifikace tohoto očkování, tj. platnost se počítá od 10. dne.

I když některé studijní výsledky naznačovaly, že děti mívají nižší postvakcinační imunitu než dospělí, nebo že dokonce ji děti ztrácí rychleji, současné studie to již nepotvrdily.
Díky zkřížené reaktogenitě bývá postvakcinační imunitní odpověď jedinců bez předešlé expozice flavivirovou nákazou kvalitativně odlišitelná od jedinců s heterologní flavivirovou imunitou...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Protektivní účinnost očkování byla potvrzena nejen sledováním výskytu žluté zimnice více než 50 let v rizikových oblastech (džungle v Brazílii, země v Jižní Americe), kde masivní očkování vedlo k zastavení šíření žluté zimnice, ale také vymizením žluté zimnice ve frankofonní Africe, kde se od roku 1941 plošně očkovalo FNV vakcínou...

Perzistence obsah

Podle mezinárodního doporučení je očkování proti žluté zimnici platné maximálně 10 let, a je-li třeba, musí se opakovat. Toto ustanovení je spíše konzervativní, neboť získaná postvakcinační imunita pravděpodobně přetrvává ještě několik desetiletí. Na dlouho přetrvávající ochraně se podílí zejména imunologická paměť zprostředkovaná specifickými paměťovými B lymfocyty. Studie potvrdily, že další dávka vakcíny podaná 1-14 let po primovakcinaci zesiluje některým očkovancům původní imunitu, a to téměř čtyřikrát...

Kontraindikace obsah  

Osoby s akutním horečnatým onemocněním by se neměly očkovat minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. vaječné proteiny) jsou kontraindikací očkování proti žluté zimnici.
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací (např. hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe), pak se imunizace další dávkou téže vakcíny kontraindikuje do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Vrozené či získané imunodeficience, progredujícím maligní onemocnění, imunosupresivní léčba nebo symptomatická HIV pozitivita, případně asymptomatická HIV pozitivita s prokázanou poruchou imunitního systému, osoby s dysfunkcí brzlíku jsou zpravidla kontraindikacemi očkování proti žluté zimnici. Pro imunokompromitované pacienty představuje toto očkování teoretické riziko vzniku postvakcinační encefalitidy.
Děti mladší šesti měsíců se nesmí proti žluté zimnici očkovat a jen ve výjimečných případech - na základě konzultace se specialistou - ho lze zvážit. Na rozdíl od dospělých osob a dětí starších šesti měsíců pro ně představuje zvýšené riziko postvakcinační encefalitidy.

Upozornění obsah

Vakcína proti žluté zimnici nechrání vůči jiným flavivirovým infekcím, jako např. proti středoevropské nebo asijské klíšťové encefalitidě, japonské encefalitidě nebo virové hepatitidě typu C.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby byla včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci.
Vzhledem k nedostatečným klinickým údajům se očkování asymptomaticky HIV pozitivních osob provádí jen po individuálním posouzení jeho prospěchu a rizika. Postvakcinační imunitní odpověď osob s asymptomatickou HIV pozitivitou nebo obecně imunokompromitovaných může být snížena. Proto bývá obvykle vhodné sérologicky ověřit očkováním získanou imunitu a případně ji posílit podáním další vakcinační dávky.
V některých případech, pokud je třeba očkovat před cestou do endemických oblastí, je možné pacienty s imunosupresivní léčbou delší než 14 dní, nebo vysokými dávkami imunosupresiv, očkovat proti žluté zimnici minimálně jeden měsíc po jejím ukončení nebo přerušení, a to za předpokladu, že všechny imunologické parametry nevykazují znaky imunodeficience.
Očkování dětí ve věku 6-9 měsíců se provádí jen ve zvláštních případech, vždy po individuálním posouzení jeho prospěchu a rizika. Z důvodu častějšího výskytu postvakcinačních závažných nežádoucích účinků (včetně systémových a neurologických reakcí přetrvávajících déle než 48 hodin, jako neurotropní či viscerotropní onemocnění) pozorovaných u seniorů starších 60 let by se mělo jejich očkování individuálně zvážit.
Očkují-li se alergické osoby, lze provést před imunizací tzv. toleranční test s 0,1 ml vakcíny aplikované intradermálně. Nedojde-li během 10-15 minut k lokálnímu nebo celkovému nežádoucímu účinku, lze podat zbytek vakcíny (0,4 ml) subkutánně.
Protože intramuskulární aplikace může způsobit v místě vpichu hematom, osoby s jakoukoli poruchou krvácivosti, jako je hemofilie nebo trombocytopenie, a antikoagulační léčbou se preferují očkovat subkutánně.
Vakcína proti žluté zimnici se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti žluté zimnici souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Souběžné podání vakcíny proti žluté zimnici s vakcínou proti choleře a parenterální celobuněčnou vakcínou proti břišnímu tyfu je kontraindikováno a doporučuje se zachovat minimálně 3týdenní časový interval.
Živá atenuovaná vakcína proti žluté zimnici se podává minimálně s tříměsíčním časovým odstupem od aplikace imunoglobulinů, nebo se naopak imunoglobuliny podávají minimálně po dvou týdnech po očkování. Tím se zabraní možné interferenci pasivně získaných protilátek s živými viry, které mohou být jimi neutralizovány. To platí také pro všechny přípravky obsahující imunoglobuliny (krev, plazma, krevní deriváty apod.). Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu.
Vakcína se nesmí míchat s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce, pokud to nestanoví výrobce. Příkladem je vakcína Stamaril, kterou lze míchat v jedné injekční stříkačce s vakcínou proti břišnímu tyfu Typhim Vi (parenterální subjednotková vakcína vyráběná stejným výrobcem jako vakcína Stamaril), tj. lyofilizát živých oslabených virů se rozpustí v tekuté vakcíně Typhim Vi.
Osoby léčené kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami mohou mít imunitní odpověď sníženou nebo nejistou. Z tohoto důvodu se očkování zpravidla odkládá minimálně jeden měsíc po ukončení léčby nebo se jim sérologicky ověří postvakcinační imunita a případně se očkování doplní o další dávku.
In vitro experimentální údaje sice ukázaly, že antimalarikum s účinnou látkou chloroquine může inhibovat replikaci vakcinačních virů žluté zimnice, ale studie imunogenity tuto interferenci nepotvrdily.

Těhotenství a laktace obsah  

Přestože vliv očkování proti žluté zimnici na vývoj plodu není znám, v době těhotenství se očkuje jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko postvakcinačních nežádoucích účinků. Těhotenství bývá považováno za relativní kontraindikaci.
Sledování celkem 81 dětí narozených matkám očkovaných během těhotenství potvrdilo pouze v jednom případě přenos vakcinačního viru na plod, bez zjištění jakékoli malformace novorozence...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Vakcína proti žluté zimnici kmene 17D si zachovává určitou míru neurovirulence jak potvrzují nejen testy intracerebrální inokulace myší a opic, ale i vzácný výskyt postvakcinační encefalitidy u očkovaných osob. Její riziko stoupá u velmi malých dětí. Od roku 1952 bylo celkem zaznamenáno 21 případů postvakcinační meningoencefalitidy...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Lyofilizovaná vakcína proti žluté zimnici má obvykle dobu použitelnosti 36 měsíců, je-li skladována v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Je-li vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku, měla by být spotřebována okamžitě nejdéle do jedné hodiny, je-li skladována v lednici při teplotě od +2 °C do +8 °C.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcínu i rozpouštědlo je nutné chránit před světlem. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

Literatura obsah

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 609-630

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu