OČKOVÁNÍ proti horečce dengue

Charakteristika obsah  

V letech 1996-2005 došlo k nárůstu počtu hlášených případů z 0,4 na 1,3 miliónu po celém světě a v roce 2010 bylo zaznamenáno už 2,2 miliónů případů, jejichž počet se v roce 2015 vyšplhal na neuvěřitelných 3,2 miliónů [WHO 2012, WHO 2016]. I tak se předpokládá, že počet hlášených případů je významně podceněn a skutečný počet v posledních letech může dosahovat 50-100 milión, zejména v Asii, Latinské Americe a Africe [Stanaway JD 2016, Bhatt S 2013]. Jen za rok 2013 se odhaduje, že horečka dengue se celosvětově podílela na zhruba 9.000 úmrtí. Odhaduje se, že výskyt epidemií se objevuje ve 3-5 letých cyklech [Gubler DJ 2002].

Virus horečky dengue se primárně udržuje v cyklu člověk-komár-člověk. Jeho vektorem se stává komár Aedes aegypti, který se velmi dobře adaptuje v lidském příbytku. Také komár Aedes albopictus může tento virus na člověka přenášet. Zatímco primárním hostitelem viru žluté zimnice jsou zvířata nebo západonilské horečky ptáci, primárním hostitelem horečky dengue je výhradně člověk. Nicméně byl dokumentován i přenos z opis prostřednictvím komára na člověka, naštěstí jen ve vzácných případech. Četnost přenosu ovlivňuje mnoho faktorů, zejména lokální nebo národní variabilita podmínek, jako je nadmořská výška, hustota obyvatel apod.

Onemocnění ve většině případů probíhá bez příznaků, asymptomaticky. Doba inkubace bývá obvykle 4-7 dní, ale může být rovněž v rozsahu 3-14 dní. Nejčastěji se projeví náhlým nástupem horečky, doprovázené bolestí hlavy, retroorbitální bolestí, generalizovanou myalgií a artralgií (bolest svalů a kloubů), návaly horka, anorexií, bolestí břicha a nevolností. Vyrážka se často objevuje na trupu, končetinách, na chodidlech nebo dlaních. Onemocnění doprovází mimo jiné i leukopenie a trombocytopenie. Nebyla nikdy pozorována chronická forma nebo bacilonosičství. Podle SZO se klasifikuje buď jako onemocnění s nebo bez varovných signálů progredující k těžké horečce dengue nebo jako závažné onemocnění, které zahrnuje jakékoli příznaky závažného úniku plazmy  vedoucí k šoku nebo k hromadění tekutiny s respiračním stresem, těžkým krvácením nebo se závažnou orgánovou poruchou [WHO 2009].

Celosvětový výskyt horečky dengue (CDC 2016)

Očkovací látky obsah  

Virus horečky dengue patří do rodu flavivirů, Flaviviridae. Rozlišují se 4 sérotypy (1-4), které cirkulují globálně ve všech zemích, kde se horečka dengue vyskytuje [Restrepo AC 2014; Halstead SB 2007].

Další informace najdete v prémiovém obsahu

V konečné vakcíně je koncentrace virových chimér jednotlivých sérotypů v rozsahu 4,5-6,0 log10 CCID50 (jednotka 50% infekce tkáňové kultury).

Vakcína se lyofilizuje a před aplikací se musí rekonstituovat v 0,4% roztoku chloridu sodném. Velikost aplikované dávky je 0,5 ml. Složení vakcín je bez adjuvans a dalších konzervans. Mezi reziduálními složkami jsou esenciáoní aminokyseliny, včetně fenylalaninu (zhruba 0,041 mg/dávka),  ne-esenciální aminokyseliny, chlorid argininu, sacharózu, dihydrát trehalózy, sorbitol, trometamol a močovinu.

V posledních letech probíhá vývoj a klinické testování i jiných vakcín dalších producentů.

Kandidáti dengue vakcín [Schwartz LM 2015]

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Je indikována pro osoby ve věku 9-60 let (případně jen 9-45 let v závislosti na místní registraci vakcíny). Volba věku 9 let pramení z bezpečnostního profilu této vakcíny, neboť u dětí 2-5 let nebyla dosažena přijatelná bezpečnost.

Legislativa obsah  

Česká legislativa se nevěnuje tomuto očkování.

Dávkování obsah  

S vakcínou Dengvaxia se očkuje v celkem 3 dávkách podávaných v 6-měsíčních intervalech. Očkování se provádí subkutánně.

Promeškaný termín očkování obsah

Nejsou žádná klinická data.

Účinnost očkování obsah  

Přirozeně získaná imunita po expozici je známá jen z části. Infekce vede k indukci vysokých hladin neutralizačních protilátek, které, jak se předpokládá, sehrávají svou roli v ochraně [Rodrigo WW 2009; Wu RS 2012]. Homotypická ochrana pravděpodobně přetrvává dlouhodobě, tj ochrana vůči sérotypu, kterým se jedinec v minulosti nakazil. Dočasná zkřížená ochrana vůči ostatním sérotypům (heterotypická ochrana) přetrvává pravděpodobně asi 2 roky [Montoya M 2013; Reich NG 2013].

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Titr protilátek byl významně vyšší u séropozitivních jedinců před očkováním oproti séronegativním [WHO 2016]. Přesto mnohem vyšší nárůst hladin protilátek byl zjištěn u původně séronegativních po aplikaci druhé (3,3-4,5krát) nebo třetí dávky (2,7-4,0krát) než u původně séropozitivních, tj. 6-18,1krát nárůst hladin specifických protilátek po druhé dávce a 8,5-25,0krát nárůst hladin protilátek po třetí dávce.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Graf: Poměr geometrických průměr titrů neutralizačních protilátek po kompletním očkování (POST) vůči všem 4 sérotypů (ST1-ST4) vůči stavu před očkováním (PRE) u třech dětských věkových skupin

Protektivní účinnost obsah

Pilotní postvakcinační účinnost byla hodnocena po očkování zhruba 4.000 thajských dětí ve věku 4-11 let [Sabchareon A 2012]. I když účinnost kompletního očkování byla jen 30,2 % (-13,4-56,6 %) vůči jakkoli závažnému onemocnění nezávisle na sérotypu, přesto se potvrdilo, že očkování s alespoň jednou dávkou je schopno zajistit ochranu vůči sérotypům 1 (61,2%) , 3 (81,9%) a 4 (90%).

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protože studie probíhaly v různých zemích, kde byla nestejná promořenost obyvatelstva a nestejný stupeň výskytu horečky dengue, projevilo se to odlišnou protektivní účinností. Zatímco nejvyšší postvakcinační ochrana přetrvávající první 2 roky po zahájení očkování byla u všech dětí mladších 16 let v Malajsii (79%), Brazílii (78%) nebo Hondurasu (71%), nejnižší se pozorovala v Mexiku (31%), Portoriku (58%) nebo Vietnamu (51%) [Capeding MR 2014; Villar L 2015]. Nebyla však nalezena jednoznačná korelace mezi promořeností sledované populace (tj. séropozitivitou vůči horečce dengue) a postvakcinační účinností.

Souhrn protektivní účinnosti do 25 měsíců po zahájení očkování (poolovaná účinnost) [Hadinegoro SR 2015]

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Dosavadní účinnostní data jsou k dispozici pro první dva roky od zahájení očkování. Kromě toho existují data na menším souboru dětí, která sledovala přetrvávání ochrany po dobu 6 let [Sabchareon A 2012].

Dosavadní údaje naznačily, že riziko hospitalizací z důvodu závažného onemocnění se výrazně snížilo první 2 roky po očkování, zatímco jen mírně poslední roky sledování [Ferguson N 2016]. Je tedy vysoce pravděpodobné, že postvakcinační ochrana časem ubývá. Jedno z možných vysvětlení podal samotný výrobce, který ubývání ochrany přiřadil ke krátkodobé zkřížené ochraně indukované samotným očkováním u původně séronegativních jedinců. Pokud jsou tito jedinci následně exponovány divokým virem dengue, může u nich dojít k sekundární infekci, která mívá mnohem těžší průběh než primární infekce [Guy B 2015], což ostatně naznačil zvýšený počet hospitalizací u mladších očkovaných dětí. 

Kontraindikace obsah

Výrobce uvádí kontraindikaci u osob s těžkou alergickou reakcí na jakoukoli složku denguové vakcíny v anamnéze nebo po předešlém podání této vakcíny. Očkovat by se neměly osoby s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí, která poškozuje  či limituje buněčnou imunitu. Očkování se nedoporučuje osobám se symptomatickou HIV infekcí nebo s asymptomatickou HIV infekcí, je-li doprovázena průkazem poruchy funkce imunitního systému. Očkování by se mělo odložit u jedinců s akutním onemocněním nebo s onemocněním doprovázeným průměrnými až těžkými horečkami.

Upozornění obsah  

Po první dávce byla u většiny (78,9 % očkovaných) pozorována mírná virémie nejčastěji mezi 8-14 dne po očkování [Morrison D 2010]. Po druhé dávce se virémie pozorovala jen u zhruba desetiny očkovaných (tj. 13,3 %). Vzácně lze počítat také s virémií i po aplikaci třetí dávky (pouze jeden očkovanec). Nejčastějším původcem vakcinační virémie byla rekombinanta dengue viru sérotypu 4, který následoval sérotyp 3.   

Stejně jako jiné vakcíny, ani Dengvaxia nemusí zajistit 100% ochranu. Proto se doporučuje i po očkování využívat další preventivní opatření snižující riziko bodnutí komárem.

Interakce obsah  

Stejně jako jiné vakcíny, nelze vakcínu Dengvaxia míchat s jinými očkovacími látkami. Současné očkování proti horečce dengue s jiným očkováním není vyloučeno. Přesto nejsou dostupné zatím žádné poznatky simultánního očkování s jinými vakcínami.

U pacientů s léčbou imunoglobulinů nebo krevními deriváty (včetně plazmy) se doporučuje očkování odložit alespoň 6 týdnů až 3 měsíce po ukončené léčbě, aby se předešlo případné neutralizaci vakcinačních virů.

U pacientů, kteří jsou léčeni vysokými dávkami systémových kortikosteroidů podávaných po dobu 2 týdnů nebo déle (denní dávka 20 mg nebo 2 mg / kg tělesné hmotnosti prednisonu nebo jeho ekvivalentu), je vhodné očkování odložit, dokud se imunitní funkce neobnoví, nebo se vyčká alespoň 4 týdny po přerušení léčby před očkováním. Vakcína může být použita v případě léčby s nízkými dávkami systémových kortikosteroidů, nebo v případě lokálně podávaných kortikosteroidů.

Těhotenství a laktace obsah  

Očkovat nelze těhotné ženy nebo ženy kojící. Minimálně 4 týdny po očkování by ženy neměly otěhotnět. Studie na zvířatech neprokázaly žádný teratogenní účinek. Jen omezený počet těhotných žen bylo ve studii očkováno. Nebyl zjištěn žádný zvýšený výskyt poškození novorozenců nebo samovolného potratu oproti kontrolní skupině. Přesto stávající poznatky neumožňují doporučovat očkování těhotným ženám. 

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Zatím schází klinická data.

Nežádoucí účinky obsah  

Byly pozorovány lokální i systémové reakce typické pro očkování živými vakcínami.  Systémové reakce byly zjištěny u 66,5 % očkovaných CYD-TDV a u 59 % jedinců v placebové skupině [WHO 2016]. Mezi velmi časté reakce patřily bolest hlavy (>50 %), malátnost (>40 %) a bolest svalů (>40 %). Horečka se objevila u 5 % osob ve věku 18-60 let a 16 % dětí a dospívajících ve věku 9-17 let. Zhruba 10 % systémových reakcí bylo hodnoceno těžší intenzitou (stupně 3).

Také lokální reakce byly podobně četné u očkovaných (49,6 %) jako neočkovaných (38,5 %). Pouze méně než 1 % mělo těžkou intenzitu lokálních reakcí.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Doba použitelnosti je stanovena na 36 měsíců, pokud se skladuje při teplotě 2-8 °C. Pokud se používá vícedávkové balení, musí se obsah rekonstituované vakcíny spotřebovat do 6 hodin od otevření [WHO 2014].

Vakcína CYD-TDV zůstává stabilní 1 měsíc při teplotě 25±2°C a dokonce virový titr klesne jen o 0,5 log10 po 7 dnech při teplotě 37±2°C [Guy B 2015].

Literatura obsah

  Další informace najdete v prémiovém obsahu