OČKOVÁNÍ proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli

Charakteristika obsah

Zdrojem záškrtu se stává bacilonosič nebo nemocný člověk a šíří se nejen vzdušnou cestou, ale i kontaminovanými předměty, neboť jeho původce, bakterie Corynebacterium diphteriae, může přežívat několik týdnů v prachu nebo zaschlém hlenu. Onemocnění se s obvykle krátkou 2-5denní inkubací klinicky projevuje těžkou povlakovou angínou, postihující nejen mandle, ale i sliznici hrtanu a patra. Může dojít ke zduření krku, což v případě neléčení může vést až k udušení. Komplikacemi záškrtu bývá zánět srdečního svalu a obrny s fatálními následky.
Bakterie Clostridium tetani, původce tetanu, bývají součástí normální flóry jak lidského, tak zvířecího zažívacího traktu. Výkaly se dostává do půdy, kde může přežívat i několik desítek let. Lidé se infikují ranou, která je obvykle hluboká a často i nepatrná, způsobená hřebíkem, třískou nebo jinými řeznými předměty kontaminovanými touto bakterií. V infikované ráně začne bakterie produkovat toxin, který se pevně naváže na nervovou tkáň. Výsledkem je zvýšené napětí ve svalech, které po čase vyústí v celkové křeče. Bakteriální toxin může zasáhnout i srdce. Inkubační doba je zpravidla 3-30 dní. Po jejím uplynutí si začne nemocný stěžovat na potíže při otvírání úst, které jsou vyvolány právě zvýšeným napětím žvýkacích svalů. V této fázi nemocný člověk obvykle nemívá žádné jiné obtíže ani teplotu. Postupně se ale zvýšené napětí rozšiřuje i na ostatní svaly a dochází k rozvoji celkových křečí, při kterých se může nemocný udusit.
Dávivý (někdy též černý) kašel je akutním, vysoce nakažlivým onemocněním způsobeným bakterií Bordetella pertussis. Jejím zdrojem je výhradně nakažený člověk. Přenáší se kapénkovým způsobem a nejnebezpečnější je u dětí předškolního věku. Onemocnění se manifestuje jako těžký zánět postihující sliznice dýchacích cest, hlavně průdušnic a průdušek. V komplikovaných případech se přidružuje také postižení plicních sklípků, které končí jejich roztržením a rozedmou. Po inkubační době, která trvá obvykle 1-2 týdny, probíhá onemocnění ve dvou fázích. Zpočátku se neliší od běžných katarů horních cest dýchacích. Obvykle ho doprovází mírně zvýšená teplota, rýma, nechutenství a pokašlávání. Postupně se mohou dostavit záchvaty typického dráždivého kašle se zajíkáním, obvykle bez teplot, při nichž se dítě dusí, modrá a zvrací. Při závažném průběhu se záchvaty objevují téměř nepřetržitě, s vysokou noční četností. Celý stav vede k těžkému vyčerpání a k dehydrataci pacienta. U těžkých forem se objevuje také krvácení do mozku. K nejzávažnějším komplikacím patří zánět mozku, křeče a těžké zápaly plic, které bývají zpravidla doprovázeny vysokou horečkou.
V bývalém Československu se nejprve zahájilo plošné očkování proti záškrtu v roce 1946, zatímco očkování proti tetanu až o několik let později v roce 1952. V letech 1958-2000 se malé děti očkovaly kombinovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (vakcína Alditepera). Od roku 2001 se původní kombinace nahradila nejdříve čtyřvalentní a posléze šestivalentní. Celobuněčná pertusová složka kombinované vakcíny byla zaměněna za acelulární v roce 2007.

Výskyt (absolutní počet) v České republice

Očkovací látky obsah

Záškrt
Na povrchu bakterie Corynebacterium diphteriae se vyskytují specifické proteiny, O nebo K antigeny, které napomáhají kmenovému rozlišení a mohou se podílet na stimulaci specifické imunity. Hlavním patogenním faktorem se stává extracelulární difterický exotoxin na biotypu nezávislý, produkovaný tzv. toxigenním kmenem C. diphteriae (vzniká infikováním netoxigenního kmenu bakteriofágem se specifickým genem kódujícím jeho toxicitu)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tetanus
Bakterie Clostridium tetani produkuje specifické exotoxiny jako je tetanolysin a tetanospamin. Tetanolysin pravděpodobně sehrává pouze roli v místě inokulace tetanu. Naopak tetanospamin, označovaný také jako tetanický toxin, je hlavním aktérem patogeneze tetanu. Tento neurotropní toxin se štěpí proteázou na lehké (toxické) a těžké (vazebné) řetězce. Naváže-li se tetanický toxin na neuronové receptory, pak antitoxin jeho patogenitu nezvrátí.
Ve 20. letech minulého století se připravovaly tetanické vakcíny, tehdy určené jen k profylaxi tetanu, inaktivací chloridem joditým. Ukázalo se, že jsou schopny velmi efektivně zabránit onemocnění tetanu. Později se k inaktivaci použil spolehlivější formaldehyd. V roce 1927 se připravila první kombinovaná vakcína proti tetanu a záškrtu, která demonstrovala možnost kombinovaných vakcín, aniž by docházelo k případné antigenní soutěživosti a antagonistické imunitní odpovědi na obě vzájemně kombinované vakcíny...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Bakterie Bordetella pertussis má výrazný tropismus k řasinkám na respiračním epiteliu. Jí produkovaný toxin se dostává do krevního řečiště, což zvyšuje invazivní působení této nákazy.
Hlavním patogenem se stává pertusový toxin (PT). Jeho fragment A je odpovědný za toxicitu, zatímco fragment B odpovídá za vazbu s hostitelskou buňkou. Je vysoce imunogenní.
Všechny virulentní kmeny B. pertussis produkují ještě druhý toxin, tzv. adenylátcyklázu (AC), zodpovědnou za její virulenci. Je rovněž imunogenní a stimuluje bohaté množství specifických protilátek, které dokonce přetrvávají až do dospělosti...

Další informace najdete v prémiovém obsahu
 

Indikace obsah

Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (DTaP) je určeno malým dětem starším dvou měsíců, respektive starším tří měsíců podle české legislativy, bylo-li dítě po narození očkováno proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená. Očkovat lze i děti starší sedmi let, dospívající nebo dospělé mladší 65 let vakcínou určenou pro dospělé (Tdap), tj. s redukovanou dávkou difterického anatoxinu (případně i tetanického anatoxinu) a acelulárních pertusových subjednotek.
Monovaletní i kombinované vakcíny, rozdílné podle věku očkovance, jsou určeny nejen k základnímu očkování, ale také k posilujícímu.

Legislativa obsah

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 4 - Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B
(1) Základní očkování se provede v době od započatého devátého týdne po narození dítěte dvěma dávkami hexavalentní očkovací látky proti záškrtu, tetanu, pertusi s acelulární složkou, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, virové hepatitidě B a inaktivovanou očkovací látkou proti přenosné dětské obrně (dále jen „hexavalentní očkovací látka“) v průběhu prvního roku života dítěte, podanými v intervalu dvou měsíců mezi dávkami, a třetí dávkou podanou mezi jedenáctým a třináctým měsícem věku dítěte. U dětí očkovaných proti tuberkulóze se základní očkování hexavalentní očkovací látkou provede od započatého třináctého týdne po narození dítěte, vždy však po zhojení postvakcinační reakce po očkování proti tuberkulóze. U nedonošených dětí se očkování provede třemi dávkami očkovací látky podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky.

(2) Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provede očkovací látkou proti těmto infekcím s acelulární pertusovou složkou v době od dovršení pátého do dovršení šestého roku věku dítěte. 

(3) Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli s acelulární pertusovou složkou spolu s aplikací čtvrté dávky inaktivované očkovací látky proti přenosné dětské obrně se provede od dovršení desátého do dovršení jedenáctého roku věku dítěte.

(4) U osob očkovaných podle § 4 odst. 3 se přeočkování proti tetanu provede od dovršení dvacetipěti let do dovršení dvacetišesti let věku. 

(5) Další přeočkování proti tetanu se provede u fyzických osob, které byly očkovány podle odstavců 1 až 4 vždy po každých 10 až 15 letech. 

(6) Základní očkování proti tetanu u zletilých fyzických osob se provede třemi dávkami podanými v těchto intervalech: druhá dávka za 6 týdnů po první dávce a třetí dávka za 6 měsíců po druhé dávce. 

(7) Základní očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek se provede jednou dávkou očkovací látky proti virové hepatitidě B nejpozději do 24 hodin po narození dítěte. V očkování těchto dětí se dále pokračuje od šestého týdne po narození dítěte podle souhrnu údajů o přípravku¹⁾ hexavalentní očkovací látky. 

(8) V případě kontraindikace podání některé ze složek hexavalentní očkovací látky se provede očkování alternativní očkovací látkou. 

§ 11b - Provedení pravidelného očkování v pozdějším věku dítěte
Není-li možné z důvodu zdravotního stavu dítěte, který vylučuje možnost podání očkovací látky, provést pravidelné očkování v termínech podle § 3 až 5, provede se takové očkování i v pozdějším věku dítěte, a to v souladu se souhrnem údajů k jednotlivým očkovacím látkám. Obdobně se postupuje i v případě dětí cizinců pobývajících na území České republiky nebo dětí, jejichž očkování bylo zahájeno v zahraničí.

§ 13 - Očkování proti vzteklině nebo proti tetanu při ú razech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony
(1) Očkování proti tetanu se provede při úrazech, poraněních nebo nehojících se ranách, u nichž je nebezpečí onemocnění tetanem, a dále v indikovaných případech v předoperační přípravě, zejména před operacemi na konečníku nebo tlustém střevě. Očkování se provede očkovací látkou určenou k aktivní imunizaci podle souhrnu údajů o přípravku¹⁾ této očkovací látky 

§ 15 - Podmínky provedení pasivní imunizace 
(1) U osob očkovaných podle § 13 odst. 1 se v případech, kdy to doporučuje souhrn údajů k očkovací látce proti tetanu, podá také hyperimunní antitetanický globulin. 

Zákon č. 290/2017 Sb. ze dne 16. srpna 2017, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 
V § 30 odst. 2
(2) Hrazenými službami dále jsou:
a) stanovená očkování prováděná pracovišti léčebné péče,
b) poskytnutí očkovacích látek
2. proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách

Dávkování obsah

Očkují-li se od počátku děti starší šesti let nebo dospívající či dospělé osoby, podávají se rovněž tři dávky monovalentní nebo redukované kombinované vakcíny (tj. se sníženým obsahem difterického anatoxinu a acelulárních pertusových složek). První dvě dávky se oddělují minimálním intervalem čtyř týdnů a třetí dávka se aplikuje 6-12 měsíců od zahájení očkování. 

Posilující očkování proti tetanu lze provádět každých 10-15 let, kombinované očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli každých 10 let.
Kombinovaná vakcína se aplikuje buď intramuskulárně nebo případně hluboko subkutánně do anterolaterální oblasti stehna dětí mladších dvou let nebo do oblasti deltového svalu dětí starších dvou let. Subkutánní podání se preferuje tehdy, existuje-li riziko hemoragické diatézy, trombocytopenie nebo obecně poruchy srážení krve. Vakcínu nelze podávat intravenózně ani intradermálně.

Postexpoziční profylaxe
Profylaktické očkování proti záškrtu je teoreticky možné, ovšem výsledky dokumentovaných studií nedokazují jeho opodstatnění.
Každé poranění předznamenává potenciální riziko vzniku tetanu. Je-li rána dezinfikovaná, dochází k významnému snížení vzniku tetanu, protože se tím brání vzniku anaerobního, kyselého prostředí vhodného pro růst tetanických spór. Jsou-li jedinci v minulosti očkovaní minimálně třemi dávkami tetanické vakcíny bez detekovatelných protilátek, pak další očkování jednou dávkou vakcíny obnoví protilátky během čtyř až sedmi dní. V případě, že tento jedinec nebyl kompletně očkován nebo jeho kompletní očkování bylo před více než deseti lety, může se - ale také nemusí - souběžně s očkováním podávat i tetanický imunoglobulin jako pasivní imunizace, a to podle míry znečištění rány nebo imunokompromitace postiženého (např. HIV pozitivita). Dávka tetanického imunoglobulinu 250 IU odpovídá minimální séroprotektivní hladině protilátek 0,01 IU/ml dosažené 2-3 dny po pasivní imunizaci, které přetrvávají alespoň čtyři týdny. Vzhledem k tomu, že nemusí tato dávka imunoglobulinu být dokonale spolehlivá v profylaxi tetanu, doporučuje se ji zvýšit až na 500 IU. Zvýšené dávky dokáží daleko rychleji docílit vyšších sérových protilátek specifických vůči tetanu, tj. až 0,1 IU/ml. Vyšší koncentrace tetanického imunoglobulinu se preferují k pasivní imunizaci jedinců s rozsáhlým poraněním, nebo zahájí-li se profylaxe později, a existuje tedy předpoklad přemnožení bakterie a masivnější expozice tetanu.

Promeškaný termín očkování obsah

Je-li minimální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami roven nebo kratší než čtyři týdny (případně jeden měsíc), pak jeho zkrácení o čtyři až sedm dní postvakcinační imunitu neovlivňuje. Ovšem zkrátí-li se o více než čtyři až sedm dní, obecně se doporučuje tuto dávku opakovat, ale ne dříve než minimálně čtyři týdny od nesprávného termínu a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědí vyvolanou podáním vakcíny v nesprávném termínu.
V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu mezi dvěma dávkami, tj. dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny, není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah

Záškrt
Hlavní ochrannou složkou jsou sérové IgG protilátky specifické vůči tomuto toxinu, které vznikají při onemocnění. Snadno se transplacentárně přenášejí na plod těhotné ženy.
Ke stanovení protilátek specifických vůči difterickému toxinu se využívalo dvou jeho vlastností. První z nich je schopnost vyvolat specifickou zánětlivou kožní reakci, aplikuje-li se intradermálně, tzv. Schickův test...

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Tetanus
Tetanospasmin má schopnost stimulovat imunitu nakažené osoby. Ta ale nemusí být dostatečná, a proto se doporučuje pravidelné očkování i těchto osob, a to již při diagnóze nebo při rekonvalescenci.
Očkování proti tetanu stimuluje tvorbu specifických sérových protilátek - antitoxinů. Zhruba 74-90 % očkovanců mívá postvakcinační buněčnou imunitu zprostředkovanou zejména Th1 lymfocyty, které nelze považovat za bezprostřední ochranu vůči tetanu.
Neutralizační metody in vivo stanovují biologickou aktivitu tetanického toxinu neutralizovaného antitoxinem, tj. sérovými IgG protilátkami a jsou schopny detekovat i velmi nízká množství protilátek (>0,001 IU/ml)... 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Ve 40. letech minulého století se zkoušelo zajistit novorozencům zvýšenou ochranu indukovanou očkováním jejich matek. Díky tomu měly děti po narození dokonce i více protilátek (stanovených in vivo testem na myších) než jejich matky. Později se zjistilo, že se transplacentárně přenášejí asi jen IgG protilátky a pouze výjimečně IgA. Pravděpodobnou příčinou dávivého kašle novorozenců mohou být nízké koncentrace specifických mateřských protilátek.
Poměrně záhy novorozenci ztrácí mateřské protilátky a ve věku šesti měsíců přetrvávají jen u 4 % z nich. Poločas rozpadu protilátek specifických vůči pertusovému toxinu se odhaduje na 36 dní, vůči filamentóznímu hemaglutininu na 40 dní a aglutinogenům na 55 dní...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah  

Záškrt
Postvakcinační imunitní odpověď novorozenců může inhibovat mateřské protilátky specifické vůči difterii, jsou-li v koncentraci vyšší než 0,1 IU/ml. Naopak v koncentracích nižších než 0,02 IU/ml se tento jev nepozoruje.
Poločas rozpadu mateřských difterických protilátek se odhaduje na 30 dní...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tetanus
Jedna dávka tetanické vakcíny stimuluje odpovídající imunitní odpověď jen u některých jedinců. To se mění podáním druhé dávky. Většina, téměř 90 %, si tak během dvou až čtyřech týdnů vytvoří protilátky v množství vyšším než 0,01 IU/ml. Tato imunita přetrvává relativně krátkou dobu, neboť do jednoho roku se zvýší procento těch, kterým hladiny protilátek klesají pod limit 0,01 IU/ml.
S každou další podanou dávkou tetanické vakcíny v minimálním jednoletém intervalu dochází k dalšímu nárůstu protilátek...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Základní očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou stimuluje tvorbu neutralizačních protilátek a minimálně 60 % dětí se stává séropozitivními. Titry neutralizačních protilátek dětí očkovaných ve věku dvou měsíců se jeden měsíc po celé primovakcinaci zvýší téměř 10krát. Minimálně 98 % dětí mívá hodnoty aglutinačních titrů vyšší než 10.
Celobuněčné pertusové vakcíny jednotlivých výrobců se mohou lišit svou imunogenitou. Ve srovnávací studii provedené v 60. letech minulého století vakcína vyrobená v ÚSOLu (Sevac) poskytovala minimálně dvojnásobně vyšší titry aglutinačních protilátek ve srovnání s vakcínami vyrobenými společnostmi Gutter, Wyeth, Pasteur, Welcome nebo Glaxo. Podobně až 20násobné rozdíly byly zjištěny v postvakcinační indukci protilátek specifických vůči pertusovému toxinu po očkování vakcínou výrobce Lederle a Connaught. Vysvětlením mohou být technologické rozdíly kultivace pertusové bakterie jednotlivých výrobců.
Zahájí-li se velmi časné očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou, tj. 3-4 dny po narození, doplněné následně třemi dávkami podanými ve věku 2, 4 a 6 měsíců, lepší sérologické imunogenity se nedocílí. Dokonce naopak očkování zahájené do 24 hodin po narození může vést až k "imunologické paralýze"...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Záškrt
Dodnes bohužel nebyla provedena žádná kontrolovaná randomizovaná studie sledující protektivní účinnost očkování proti záškrtu. První důkazy o protektivní účinnosti tohoto očkování byly dokumentovány během epidemie v Halifaxu. Jedinci potencionálně vystavení riziku byli očkováni a měsíční incidence klesla ze 168,9 na 24,5 případu na 100 000 osob, tzn. očkování snížilo incidenci téměř 7krát. V roce 1943 se zjistila 3,5krát vyšší incidence difterie a dokonce až 25krát vyšší úmrtnost mezi neočkovanými Brity ve srovnání s očkovanými...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tetanus
Ochranný účinek očkování proti tetanu se dokladoval jeho incidencí během obou světových válek. Zatímco v první světové válce onemocnělo tetanem 70 osob z 520 000 zraněných vojáků nebo armádních pracovníků, ve druhé světové válce onemocnělo pouze 12 z celkového počtu 2,73 milionu zraněných, tj. incidence se snížila z 13,4 na 0,44 na 100 000 zraněných osob...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Ochranný účinek očkování proti dávivému kašli se poprvé prokázal během epidemie na Faerských ostrovech. Nejenže došlo k snížení jeho incidence mezi očkovanci, ale očkování rovněž zmírnilo klinickou závažnost onemocnění. Výsledky protektivní účinnosti očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou se staly konzistentní po biologické účinnostní standardizaci na myších.
Její studijní ochranný účinek byl vždy vyšší než acelulární vakcíny, tj. 83-98%. Výjimkou se stala 36-48% účinnost očkování celobuněčnou vakcínou amerického výrobce Conaught, která byla o poznání nižší než ostatními celobuněčnými i acelulárními vakcínami...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Záškrt
Základní očkování - případně rozšířené o jednu posilující dávku ve druhém roce života - indukuje protilátky přetrvávající minimálně po dobu dovršení čtyř až šesti let. Pokud se v rozmezí věku 4-6 let nepodá další posilující dávka difterické vakcíny, dochází k individuální ztrátě specifických protilátek. Skoro 12 % dětí ve věku 10 let může mít množství difterických protilátek nižší než 0,01 IU/ml. Pozdější podávání booster dávky (ve věku 9 let) se podepsalo na zvýšené incidenci záškrtu u ruských dětí ve věku 6-8 let...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tetanus
Předpokládá se, že základní třídávkové očkování proti tetanu poskytne malým dětem ochranu po dobu jednoho roku až tří let. Tři dávky podané malým dětem zhruba odpovídají dvěma dávkám podaným dospělým. Posilující dávka podaná ve druhém roce života zajistí perzistenci ochrany na dalších zhruba pět let. Následující dávka tetanické vakcíny prodlouží ochranu o dalších 10 let. Posilujícím očkováním mladých dospělých osob kolem 20. roku by se měla ochrana prodloužit o dalších 20 let.
Počáteční sérologické studie naznačovaly dlouhodobou perzistenci protilátek specifických vůči tetanu osob v dětství očkovaných třemi dávkami ve věku pěti, šesti a patnácti měsíců. Po 14-18 letech mělo dostatečné množství protilátek asi 90 % očkovanců, po 20-25 letech ještě 85 % a po 26-30 letech 72 %. Po podání jedné booster dávky 30 let po primovakcinaci došlo k obnovení vysokých hladin protilátek...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Epidemiologické studie napovídají, že ochranný účinek očkování celobuněčnou vakcínou může být časově omezen. Jejich výsledky ukazují, že se riziko onemocnění během 6-12 let po očkování zdvojnásobí.
Jednoznačný význam podávání čtvrté dávky poskytla finská epidemiologická studie, která potvrdila, že děti očkované čtvrtou dávkou ve druhém roce života byly v letech 1976-1977 mnohonásobně lépe chráněny než děti očkované pouze třemi základními dávkami. Děti očkované třemi dávkami bývají zpravidla spolehlivě chráněny pouze první rok, a očkují-li se čtvrtou dávkou, přetrvává stejná ochrana ještě další dva až tři roky...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti záškrtu, tetanu a/nebo dávivému kašli minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny (např. neomycin, polymyxin, reziduální kasein apod.), očkování s ní je kontraindikováno.
Dojde-li po očkování ke vzniku závažného nežádoucího účinku, pak se očkování další dávkou téže vakcíny kontraindikuje do doby vyjasnění jeho příčiny. Objeví-li se do sedmi dní po očkování kombinovanou vakcínou obsahující acelulární pertusové subjednotky encefalopatie neznámé etiologie (např. kóma, snížení hladiny vědomí nebo dlouhotrvající záchvat), další očkování se provádí vakcínami bez pertusové vakcinační složky, tj. očkování proti dávivému kašli je kontraindikováno.
Progresivní neurologické poruchy včetně spazmu, nekompenzované epilepsie, progresivní encefalopatie představují dočasnou kontraindikaci očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli.

Upozornění obsah

Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Postvakcinační reakce, jako je teplota vyšší než 40 °C během 48 hodin po očkování s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda) během 48 hodin po očkování, neutišitelný pláč přetrvávající déle než tři hodiny v průběhu 48 hodin po očkování nebo křeče s horečkou nebo bez ní v průběhu prvních tří dnů po očkování, nepředstavují absolutní kontraindikaci pro další očkování acelulární pertusovou vakcínou.
Objeví-li se Guillain-Barré syndrom do šesti týdnů po očkování vakcínou obsahující tetanický anatoxin, další očkování by se nemělo provádět.
Konvulze, záchvaty, křeče, postvakcinační reakce, syndrom náhlého úmrtí dítěte v rodinné anamnéze nejsou kontraindikací očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli.
Děti s perinatálním a postnatálním neprogresivním poškozením centrálního nervového systému (jako je hypoxie, ischemie nebo krvácení po metabolické nebo toxické encefalopatii, novorozenecké křeče s odeznělou příčinou) lze očkovat proti dávivému kašli ne dříve než ve věku šesti měsíců.
Nedonošené děti a hypotrofické novorozence s porodní hmotností nižší než 1,5 kg lze očkovat po dosažení chronologického věku třech měsíců.
Děti se stabilizovaným neurologickým onemocněním (např. definitivní formy dětské mozkové obrny, kompenzovaná epilepsie, nebo vrozené vývojové vady mozku, synkopa) nebo děti s nekomplikovanými febrilními křečemi před minimálně třemi měsíci, lze rovněž očkovat proti dávivému kašli.
I když imunokompromitované osoby lze očkovat proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, může být imunitní odpověď ovlivněna onemocněním nebo imunuspresivní léčbou. Je-li to možné, bývá vhodnější očkování zahájit alespoň jeden měsíc po ukončení nebo přerušení této léčby.
Posilující (booster) očkování proti tetanu (případně záškrtu) dospělých osob by se mělo provádět s ohledem na možnost vzniku zánětlivé reakce v důsledku vzniku imunokomplexů specifických protilátek s vakcinačním anatoxinem. Je-li riziko očekávané, bývá vhodné sérologicky ověřit hladinu perzistujících protilátek před očkováním. Ze stejného důvodu by se měl zachovávat alespoň dvouletý interval mezi dvěma posilujícími dávkami vakcíny proti tetanu (případně záškrtu a dávivému kašli). Optimálním a bezpečnějším nadále zůstává interval pěti let.
Děti starší sedmi let, dospívající a dospělé osoby mladší 65 let by měly být očkovány vakcínou s redukovaným obsahem difterického anatoxinu a acelulárních pertusových složek.

Interakce obsah

Česká legislativa umožňuje očkovat proti záškrtu, tetanu a/nebo dávivému kašli souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu. Před aplikací se vakcíny nesmí míchat s jinými, není-li to výrobcem doporučeno (např. před podáním šestivalentní vakcíny Infanrix hexa se smíchá tekutá část s lyofilizovanou, která obsahuje hemofilovou složku).
U osob léčených imunosupresivy včetně chemoterapie může být imunitní odpověď snížena nebo nejistá. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita.
Očkovat lze souběžně s léčbou nebo pasivní imunizací imunoglobuliny, krevními deriváty nebo plazmou.
Nejnovější poznatky naznačují určitý vliv antipyretické profylaxe postvakcinačních nežádoucích účinků nesteroidními antirevmatiky (např. paracetamolem nebo ibuprofenem) na tvorbu imunitní odpovědi po očkování šestivalentní kombinovanou vakcínou s acelulárními pertusovými složkami. Pravděpodobně dochází jen k dílčímu negativnímu ovlivnění tvorby postvakcinačních protilátek specifických vůči záškrtu, tetanu a pertaktinu, aniž by se snížila sérokonverze či séroprotekce. Ovšem profylakticky podaný paracetamol může dokonce postvakcinační imunitu podpořit, neboť primovakcinací se hladiny protilátek specifických vůči všem sérotypům polioviru zvýšily.
Tento jev se v minulosti po očkování kombinovanou vakcínou s pertusovým bakterínem nezjistil. Důvodem může být epitopová interference specifických antigenů současných vakcín s přítomnými nesteroidními antirevmatiky podanými před očkováním nebo během krátké doby po něm. Pozdější podávání paracetamolu postvakcinační imunitu neovlivnilo. Jev je silnější u malých dětí a zdá se, že s věkem ustupuje.

Těhotenství a laktace obsah

Záškrt
Očkování těhotných žen proti záškrtu se studovalo ve 40. letech minulého století. Transplacentárně přenesené mateřské protilátky indukované očkováním jsou účinné v ochraně novorozenců vůči záškrtu. Bezpečnost očkování těhotných žen se prověřovala v 70. letech. Očkovaly se ženy během prvních čtyřech měsíců těhotenství ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tetanus
Očkování proti tetanu bývá dokonce indikováno těhotným ženám v rozvojových zemích, kde přetrvává riziko vzniku novorozeneckého tetanu. Postvakcinační protilátky matky se transplacentárně přenášejí na plod a brání tak vzniku neonatálního tetanu. Těhotné ženy očkování snáší dobře, bez výskytu neobvyklých nebo jiných závažných nežádoucích účinků. V souvislosti s očkováním ale bylo pozorováno mírné hemolytické onemocnění novorozenců, byla-li použita tetanická vakcína obsahující reziduální antigeny krevních skupin pocházející např. z bujónu hovězího srdce. Současná technologie výroby tetanických vakcín tyto komponenty nezahrnuje.
I když výsledky některých studií upozorňují, že tetanický a/nebo difterický anatoxin ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dávivý kašel
Mateřské protilátky specifické proti pertusovému toxinu a filamentóznímu hemaglutininu se transplacentárně přenášejí na plod v koncentracích srovnatelných jako má matka v séru. Poločas rozpadu specifických protilátek se pohybuje v rozmezí jednoho až dvou měsíců a prakticky vymizí do čtyř měsíců po narození.
V současnosti matky nemusí mít dostatečné množství specifických protilátek indukovaných dětským očkováním, a tak pasivní imunizace jejich novorozenců je buď slabá, nebo žádná.
Studijní očkování těhotných žen celobuněčnou pertusovou vakcínou se provádělo ve 30. a 40. letech minulého století. Cílem bylo ověřit možnost ochrany novorozenců vůči dávivému kašli. Těhotné ženy byly očkovány během třetího trimestru dvěma až šesti dávkami vakcíny podané v 1-2týdenních intervalech...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah

Tolerance původní dětské vakcíny proti záškrtu (monovalentní nebo kombinované) se s věkem snižuje, tj. pozoruje se zvýšená četnost postvakcinačních lokálních i systémových reakcí, proto se děti starší sedmi let a dospělí očkují vakcínou se sníženým obsahem difterického anatoxinu. Novější poznatky naznačují, že redukovaná vakcína je o něco lépe snášena dětmi ve věku jednoho až dvou let.
Statisticky se pozorovalo mírné zvýšení výskytu akutní encefalopatie během prvních sedmi dní po očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu a záškrtu (DT). Pravděpodobně jde o důsledek provokace již dříve existující poruchy centrálního nervového systému celkovými postvakcinačními reakcemi.
Zvýšená četnost nežádoucích účinků, někdy větší intenzity, se pozoruje po očkování proti tetanu u osob, které mají relativně vysoké hladiny specifických protilátek. Ti, kteří po booster dávce velmi rychle, do čtyř dní, odpovídají tvorbou protilátek, mívají zpravidla intenzivnější lokální postvakcinační reakce, než ti, kterým se protilátky indukují pomaleji. Tyto reakce se objevují velmi rychle, obvykle do 2-8 hodin po očkování a ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků očkování monovalentní vakcínou proti tetanu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků očkování kombinovanou vakcínou obsahující tetanické, difterické a acelulární subjednotkové složky

Doba použitelnosti a skladování obsah

Obvyklá doba použitelnosti monovalentních nebo kombinovaných vakcín proti tetanu, záškrtu a/nebo dávivému kašli bývá 24-36 měsíců, skladují-li se při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C. Dojde-li ke zmrazení vakcíny, je třeba ji vyřadit a dále neaplikovat. Vakcína se musí chránit před světlem. Nespotřebovaná otevřená vakcína se dále neskladuje, ale likviduje. Před použitím se zkontroluje její vzhled, nesmí obsahovat cizorodé částice, a nechá se mírně temperovat při pokojové teplotě.

Literatura obsah

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 35-100

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu