OČKOVÁNÍ PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH

Imunitní systém nedonošených obsah

Může být ovlivněn nejen gestačním věkem, ale také porodní hmotností, nebo obecně velikostí novorozence.
Hladinu celkových populací T a B lymfocytů, včetně NK buněk pravděpodobně nejvíce ovlivňuje gestační věk. Zatímco množství T lymfocytů nebo NK buněk nebylo závislé na porodní hmotnosti novorozence nebo jeho plodu, hladiny B lymfocytů korelovaly nejen s gestačním věkem a porodní hmotností, ale i velikostí plodu, tzn. s jejich přírůstkem se hladiny B buněk zvyšovaly (Jansen 2012).
Podobné zjištění bylo odhaleno už v dřívějších pracích, ve kterých byly popisovány zejména subpopulace T-helper buněk a cytotoxických T lymfocytů v nižších hladinách u nedonošených dětí oproti nedonošeným nebo donošeným novorozencům odpovídající svou velikostí gestačnímu věku (Kiss 1984, Thomas 1983, Berrington 2005). Tato imunosuprese přetrvávala minimálně první 2 měsíce života, tj. před zahájením imunizace (Berrington 2005).
Mimo to děti narozené ve 28. týdnu mohou mít somaticky odlišnou výbavu protilátek než donošené děti (Bauer 2002).
Je však zřejmé, že jde jen o přechodný stav, který se upraví během prvních 6 měsíců, protože hladiny těchto vybraných lymfocytárních populací v pozdějším věku 6 a 14 měsíců s gestačním věkem, porodní hmotností a velikostí plodovou přestaly korelovat, tj. nebyly na nich závislé (Berrington 2005, Jansen 2012).

Přirozená ochrana nedonošených dětí obsah

Oproti donošeným bývají nedonošení novorozenci vnímavější k infekcím z důvodu nedostatečně vyzrálého imunitního systému a také z omezené mateřské imunity. Ukázalo se, že např. novorozenci v gestačním věku nižším než 32 týdnů a porodní hmotností nižší než 1500 g mívají 1,7-2,5krát méně mateřských protilátek specifických vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám (van den Berg 2014)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Prozánětlivé markery obsah

Obdobně se po očkování nedonošených dětí objevuje také přechodné zvýšení dalších prozánětlivých markerů jako je prokalcitonin nebo IL-6 (Korczowski 2004, Pourcyrous 1998). Stejně jako abnormální zvýšení CRP proteinu bylo přechodné, také hladiny prokalcitoninu se vrátily do normálních hodnot za 3-4 dny.
Zajímavým zjištěním byl pokles leukocytů po očkování proti hepatitidě typu B u donošených dětí (Celik 2013). Pokud by k němu docházelo také u nedonošených, které mohou mít sníženou hladinu lymfocytů, pak by to vysvětlovalo i sníženou imunitní odpověď po prvních dávkách dětského očkování...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Postvakcinační nežádoucí účinky obsah

Výskyt těchto příhod byl četnější u nedonošených dětí očkovaných ve věku nižším než 70 dní oproti očkovaných v pozdějším věku, což naznačuje prospěch případného odložení očkování (Sen 2001).
Ovšem tato příhoda byla pozorována nejen u očkovaných, ale také u neočkovaných nedonošených dětí ve stejném věku s gestačním věkem nižším než 37 týdnů. Zatímco 16% očkovaných dětí mělo tuto příhodu po očkování ve věku 2 měsíců, ve stejném věku se objevila také u 20 % nedonošených dětí, které očkovány nebyly (Carbone 2008). Možná tomu přispělo preventivní podávání kofeinu.
Studie, která sledovala faktory podmiňující srdeční a respirační variabilitu nedonošených dětí po prvním dětském očkování, zjistila, že výskyt kardiorespiračních postvakcinačních příhod je podmíněn existující poruchou srdeční autonomní a respirační regulace. Tyto příhody se po očkování objevily u dětí s vyšším indexem autonomní nervové rovnováhy (LF/HF), tj. s posunem sympatovagální rovnováhy směrem k převaze sympatika, s nízkou variabilitou srdeční frekvence (HRV) a přetrvávajícími znaky respirační nezralosti (Mialet-Marty 2013)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Postvakcinační imunitní odpověď obsah

Imunitní odpověď po dětském očkování obecně bývá u nedonošených dětí významně nižší než u donošených. Některé studie naznačily závislost postvakcinační odpovědi kompletního očkování podmíněnou typem vakcíny, tzn. odpověď na některé vakcinační složky byly u nedonošených i donošených dětí stejné, zatímco u jiných byly rozdíly statisticky významné. Výsledky téměř všech studií vedly k závěru, že s rostoucím gestačním věkem klesá rozdíl mezi hladinami protilátek indukovanými kompletním dětským očkováním. I přes sníženou odpovědi se ukázalo, že většina nedonošených dětí bez ohledu na gestační věk měla alespoň minimální sérokonverzní nebo séroprotektivní limit protilátek.
Pravděpodobně limitním gestačním věkem je 31 týdnů s odchylkou jednoho týdne. Právě děti s nižším věkem než 30 týdnů odpovídají na očkování méně než děti s vyšším gestačním věkem (Kristensen 1996)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Souhrn obsah

Přestože doporučení zahraničních i českých odborných společností je včasné zahájení očkování nedonošených dětí v chronologickém věku, tj. bez věkové korekce podle gestačního věku, stále zůstává na místě individuální posouzení každého nedonošené dítě v pediatrické ambulanci. Odložené zahájení může nedonošenému dítěti přispět k bezpečnému očkování, ovšem na druhou stranu prodlužuje dobu absence jeho ochrany. Proto kompromisním řešením by mohlo být zahájení ve věku 4-5 měsíců tak, aby do završení 6 měsíců (chronologického) věku kojenec obdržel minimálně 2 dávky dětského očkování, které ho budou chránit několik měsíců než bude očkování kompletní. Není třeba provádět věkovou korekci podle gestačního věku nebo porodní hmotnosti, stačí jen odklad o 1-3 měsíce podle zdravotního stavu a prospívání kojence. Tím se zajistí jeho bezpečné očkování s maximálním efektem.

• imunitní systém nedonošených dětí je méně vyzrálý než dětí narozených v řádném termínu; zejména v závislosti na gestačním věku klesají populace B a T lymfocytů včetně NK buněk; buněčná imunita nedonošených dětí se do 6 měsíců chronologického věku vyrovnává,
• oproti donošeným získávají nedonošené děti méně specifických protilátek od matky, v důsledku limitovaného transplacentárního přenosu, což sice zvyšuje jejich vnímavost k dětským infekcím, ale nebrání jim k rozvoji imunitní odpovědi po očkování (snížená interference mateřských protilátek s očkováním),
• odpověď po primovakcinaci proti dětským nemocem bývá u nedonošených dětí nižší než u dětí, které se narodily v řádném termínu; nejnižší bývá u dětí s gestačním věkem nižším než 31 týdnů, zpravidla s porodní hmotností nižší než 1500 g; tento gestační věk nejvíce ovlivňuje odpověď na vakcíny proti Hib, IPV3, HBV a difterii; přesto jejich sérokonverze bývá stejná nebo srovnatelná jako u donošených dětí; zlepšit odpověď na očkování lze odložením očkování,
• bez ohledu na gestační věk dochází u očkovaných dětí ke zvýšení prozánětlivých markerů, zejména CRP, prokalcitonin, ale také IL-6; na rozdíl od donošených dětí bývá toto zvýšení četnější u nedonošených (až 85 % mělo zvýšené hodnoty CRP), změna hladin těchto markerů může být podmíněna konkrétní vakcínou; existuje předpoklad, že toto přechodné zvýšení prozánětlivých markerů může souviset se zvýšenou četností postvakcinačních reakcí u nedonošených dětí,
• zhruba u jedné čtvrtiny dětí s průměrným gestačním věkem 31 týdnů se pozorují kardiorespirační příhody (bradykardie, snížená saturace kyslíku nebo apnoe) po očkování v chronologickém věku 2 měsíců; četnost těchto příhod stoupá s klesajícím gestačním věkem, tj. u velmi předčasně narozených do 28. týdne s velmi nízkou porodní hmotností kolem 1.000 g se četnost příhod objevila téměř u poloviny očkovaných (nejčastěji desaturací kyslíku); také rané očkování ve 2 měsících může zvyšovat riziko těchto příhod; kardiorespirační příhody s vysokou pravděpodobností souvisejí s existující poruchou srdeční autonomní a respirační regulace u očkovaného dítěte ve 2 měsících věku.

Tabulka: Přehled četnosti výskytu kardiorespiračních příhod (KR) po prvním očkování nedonošených dětí

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Literatura obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu