Spalničky - lhostejnost k očkování

Ještě v 90. letech minulého století byla plánovaná celosvětová eradikace (vymýcení) spalniček. Tehdy se ještě předpokládalo, že by k tomu mohlo dojít někdy kolem roku 2005. Jaké však nastalo překvapení, když místo postupného snižování docházelo v novém tisíciletí naopak k nárůstu výskytu spalniček.   

O tom, že jsou spalničky kosmopolitní nemocí, nikdo nepochybuje. Proto se v původním plánu eradikace počítalo, že zejména vyspělé státy dosáhnou tohoto cíle dříve než ty méně vyspělé. Ale nebylo tomu tak zcela. Zatímco americký kontinent (tj. Severní i Jižní Amerika) cíle eliminace spalniček dosáhl v roce 2016, Evropský region se v epidemiologické situaci naopak přiblížil Asijskému a možná i Africkému regionu. Evropa se původnímu plánu v posledních letech začíná stále více vzdalovat.

Co je příčinou návratu spalniček do Evropy?

1. snižující se proočkovanost populace
2. zvýšená expozice spalniček v důsledku migrace obyvatelstva
3. podceňování protiepidemiologického opatření

Co stojí za snižující se proočkovaností?
Jedním z hlavním argumentů, proč neočkovat své dítě, je strach rodičů. Očkování proti spalničkám se démonizuje a je mu přičítána řada závažných onemocnění jako je např. autismus, leukémie, demyelinizační postižení atd., ačkoli k tomu není žádný skutečný důkaz. Na druhé straně řada tzv. znalců či znalkyň očkování z lidu obecného bagatelizuje závažnost spalniček a interpretuje 0,1-0,5% smrtnost jako nevýznamný důvod, proč nechat své dítě očkovat. Co však představuje tato desetina fatálních následků u nakažených. Vezmeme-li v úvahu, že

• spalničky jsou vysoce infekční (reprodukční číslo je pro spalničky 12-18, pro srovnání stejné číslo pro chřipku je 1-5, odtud lze spalničky hodnotit jako 3-10x více infekční než je chřipka),
• přenášejí se buď přímo kapénky nebo i nepřímo aerosolem či kontaminovanými předměty,
• nakažená osoba se stává infekční pro své okolí asi 2-4 dny před nástupem příznaků a zůstává infekční minimálně 4 dny po výsevu exantému (vyrážky),
• inkubační doba bývá v rozsahu 7-18 dní,
• vnímavost neočkovaného obyvatelstva (respektive neimunního obyvatelstva) bývá až 95%,

pak bude-li např. jedno velké české město se 100.000 obyvateli postiženo epidemií a nebude-li žádný obyvatel tohoto města imunní vůči spalničkám (tj. nebude-li očkován či v minulosti nezískal imunitu onemocněním), minimálně 100 obyvatel takového města zemře. Navíc komplikace a závažnost onemocnění stoupá s nedostatečností imunitního systému (tj. v nejvyšším riziku jsou malé děti a nejstarší obyvatelé, případně všechny imunokompromitované osoby).

Ačkoli tedy většina může spalničky prožít jako “banální” onemocnění, zůstává stále nemalá část obyvatel, pro které se toto onemocnění stane fatálním. Přičteme-li k tomu, že se to může týkat nás osobně či osob z našeho blízkého okolí (a to zejména dětí nebo prarodičů případně dlouhodobě nemocných), pak zdánlivě malé číslo smrtnosti se stává nezanedbatelným. Proč tedy hazardovat v době, kdy máme účinný nástroj v podobě očkování. To je otázka pro každého z nás. A máme-li dostatečnou zodpovědnost, pak je odpověď nasnadě. Vlastním očkováním nebo očkováním svých dětí chráníme sami sebe, ale také pomáháme těm ostatním.  Protože žádné očkování není 100% ochranné, pak právě masivní očkování může snížit riziko individuálního selhání očkování. Jsme-li totiž imunní, pak nemůže dále šířit spalničky. 

Druhým důvodem snížené proočkovanosti je absence či nedostupnost vakcíny ve společnosti. To čas od času nastává prakticky v každé zemi. Nicméně zpravidla jde o krátkodobý výpadek dodávek vakcín, který nemůže ohrazit proočkovanost populace. Jsou ale země, které mají nedostatek vakcín také z důvodu nedostatku financí. To mohlo být příčinou epidemie spalniček v Bulharsku v roce 2010, kdy bylo zaznamenáno až 22.000 případů. Aktuálně (respektive poslední roky) nedostatek vakcín trápí Ukrajinu, což si za poslední dva roky vyžádalo téměř 10.000 nemocných (přitom polovina z nich jsou děti) a asi 15 úmrtí.

Migrace obyvatelstva
Na migrační vlnu přistěhovalců v posledních letech doplatilo Řecko, kde se v loňském a letošním roce objevilo až 3.000 případů spalniček. Bez ohledu na velké či malé migrační vlny uprchlíků ze třetích zemí sami Evropané se stávají rizikem pro šíření spalniček v Evropě. Díky zvýšenému výskytu spalniček přestávají být i letoviska v jižní Evropě bezpečná, neboť právě v jižních zemích se proočkovanost snížila pod mez kolektivní ochrany (ta je odhadována nad úrovní 90 %). Takže pro letní dovolené v Evropě platí doporučené očkování proti spalničkám u neočkovaných nebo neúplně očkovaných z minulosti (mimo těch, kteří spalničkami v minulosti již onemocněli).

Ale také studentské výměnné pobyty nebo zahraniční brigády mladých Evropanů představují zavlečení spalniček do příslušné země, jak dokumentoval výskyt spalniček mezi studenty ve Švédsku.

Protiepidemiologická opatření
Jedním z hlavních nástrojů prevence je očkování, které lze dokonce uplatnit v rámci tzv. post-expozičního očkování, tj. pokud jedinec byl v kontaktu s nakaženým. Aby toto opatření mohlo zafungovat, musí se očkování provést nejpozději do 3 dní po expozici. Proto je třeba sledovat možné kontakty a minimalizovat další šíření spalniček mezi lidmi a to buď očkováním nebo izolací jedince. Tento postup se stal vysoce účinným ve Spojených státech amerických nebo Austrálii, kde v případě objevení jednoho případu se medializuje situace a obyvatelstvo se vyzývá ke (telefonickému) kontaktu specializovaného epidemiologického centra nebo praktického lékaře. Bohužel tento systém je u nás podceňován a nebýt zájmu ze strany médií, obyvatelstvo by leckdy ani nevědělo, že v jejich okolí existuje riziko spalniček.

Situace v České republice
V roce 2014 se u nás po 20 letech objevilo ohnisko v Ústí nad Labem, kde se nakazilo asi 200 osob. Tehdy si spalničky přivezl muž, který se vrátil z Indie. Možná to bylo první varování, že i přes příznivou epidemiologickou situaci nemusí být všichni dostatečně dobře chráněni vůči spalničkám.

O tři roky později, tj. vloni, se však situace zopakovala v Ostravě a Karviné, kde bylo zaznamenáno přes 100 případů. A nyní se zdá, že už nejde jen o náhodnou událost, ale o kontinuální šíření spalniček v Česku, protože i letos je zatím nejhorší situace v Praze (zhruba 50 případů na počátku dubna) a ve Středočeském kraji (10 případů).

Pokud bychom výskyt spalniček do 10 případů/1.000.000 obyvatel hodnotily jako příznivou situaci signalizující vysoce imunní obyvatelstvo (díky vysoké proočkovanosti dětské a dospělé populace včetně vysokého procenta starších imunních osob), které brání šíření spalniček, pak rozmezí 10-100 případů/1.000.000 obyvatel naznačuje zhoršení epidemiologické situace, které může vést až k masivnímu šíření této nákazy. Je-li více než 100 případů/1.000.000 obyvatel, pak riziko masivního šíření může být neodvratitelné.

V letech 2014, 2017 a 2018 byla překročena pomyslná mez zhoršení epidemiologické situace, což by nás mělo vést ke zvýšené důslednosti očkování zejména těch nejmenších a případně doočkování těch nejstarších, kteří buď v minulosti spalničkami neonemocněli nebo byli očkováni jen jednou dávkou.

Situace v Evropě
Sledujeme-li výskyt spalniček v Evropě od roku 2010 je evidentní, že se nelepší. Významně se zvýšil výskyt v Rumunsku, kde velkou měrou přispěla místní celebrita veganka Olivie Steer, která se zasloužila o propagaci protivakcinačních nálad mezi obyvatelstvem, na což od roku 2016 doplatilo už 15.000 osob a téměř 40 z nich zbytečně zemřelo.

Na svou lhostejnost k očkování doplatili také Francouzi. Ti v letech 2010-12 zažili epidemii, která postihla skoro 20.000 osob a vyžádala si několik dětských životů. Nad propastí velké epidemie stojí aktuálně Italové. Od loňského roku zde bylo hlášeno skoro 5.500 případů a 6 úmrtí.

Východisko
Z aktuální situace vyplývá, že jediným možným východiskem je důsledné očkování všech, kteří mohou být očkováni, což je většina obyvatelstva Evropy. Tím lze situaci zvrátit a uchránit ty, které nelze očkovat z důvodu jejich nedostatečnosti imunitního systému, pro něž spalničky představují závažnou hrozbu. Není třeba se obávat démonizovaného očkování živou vakcínou, není rovněž nutné odmítat trojkombinaci - vakcínu proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, neboť ta není ani horší ani lepší než monovakcína a to jak z hlediska bezpečnosti tak účinnosti.

Mapa: Výskyt spalniček v Evropě v letech 2010-17 (slabé zbarvení: <10 případů/1.000.000 obyvatel, průměrné zbarvení 10-100 případů/1.000.000 obyvatel a intenzivní zbarvení >100 případů/1.000.000 obyvatel)