Poznatky z celoplošného očkování proti pneumokokovým nákazám

V posledních letech (2007-2008) došlo k průlomu pohledu na celoplošné očkování proti pneumokokovým nákazám. Po komerčně úspěšném zavedení dosud celosvětově jediné pneumokokové konjugované vakcíny (7valentní vakcína PCV7) na počátku tohoto století, dochází k pozorování mimo jiné i k nepříznivému vlivu. Tato skutečnost byla již zveřejněna v tiskové zprávě Reuter Health dne 14.2.2008 v New Yorku, která vychází z publikace španělské prospektivní studie [1].
Zavedení 7valentní pneumokokové vakcíny (PCV7) ve Španělsku v roce 2001 vedlo k postupnému nárůstu invazivních pneumokokových onemocnění vyvolaných virulentními klony nevakcinačních pneumokokových sérotypů.

15. ledna v článku publikovaném v Clinical Infectious Diseases (Clin Infect Dis 2008;46:174-182.), Dr. Carmen Munoz-Almagro z Univerzity v Barceloně se svými kolegy oznámil výsledky studie zaměřené na incidenci kultivačně prokázaných invazivních pneumokokových onemocnění (IPD) u dětí hospitalizovaných v nemocnici v Barceloně v období před zavedením očkování v letech 1997-2001 a v období 2002-2004.
Mezi oběma obdobími byl pozorován nárůst o 58% IPD u dětí mladších 2 let. U dětí ve věku 2-4 let bylo toto zvýšení dokonce o více než 135%. U dětí mladších 5 let se dokonce výskyt pneumonie a empyému zvýšil až o 320%.
Toto zvýšení bylo zapříčiněné především nevakcinačními typy pneumokokové konjugované vakcíny PCV7, které byly infekční příčinou ve 38% v období před zavedením tohoto očkování, zatímco po zavedení dosahovaly 72%. Přesto plošné očkování vedlo ke snížení penicilínové rezistence z původních 48% na 27%.
Dr.Moore ze CDC v Atlantě dodal, že "důležitým poučením ze zkušenosti pneumokokové konjugované vakcíny v USA a dalších zemích je to, že dohled nad pneumokokovým onemocněním je kritický k hodnocení dopadu očkování. Díky dlouhodobému sledování a dat ze Španělska a dalších oblastí pochopíme lépe prospěch a omezení užívání pneumokokových konjugovaných vakcín a najdeme optimální metody pro sledování dopadu tohoto očkování".

Tomuto pozorování odpovídají i výsledky nedávno publikovaných prací. Je pravda, že zatím konzistence publikovaných údajů není vždy srovnatelná a jedná se o první poznatky vycházející z celoplošného masivního očkování proti pneumokokovým nákazám s konjugovanou vakcínou v letech 2000-2006.
Ukazuje se, že problémem stávající vakcíny není její klinická účinnost, neboť ta skutečně dosahuje 70-95% v závislosti na proočkovanosti dětské populace a regionálním pokrytí prevalence sérotypově odlišných vakcinačních pneumokoků. Největší úspěchy s touto vakcínou jsou dosahovány v USA, pro kterou byla tato vakcína původně konstruována. Naopak horší výsledky zatím dosahuje tato vakcína v Evropě, kde její klinická účinnost je podle dosavadních výsledků řady studií maximálně 75%, což závisí především na stupni proočkovanosti sledované dětské populace.

Větším problémem se ukazuje však nárůst invazivních pneumokokových onemocnění způsobených sérotypy pneumokoků, které nejsou ve vakcíně obsaženy (tzv. nevakcinačních sérotypy). Toto zjištění není omezeno regionálně, ale je ve většině prací dokumentováno celosvětově. Nejčastěji se zvyšuje incidence sérotypů 3,15,19A,22F,33F. Proto zpravidla závěry těchto prací poukazují na zvýšení valentnosti nové vakcíny tak, aby se snížilo riziko nárůstu právě nevakcinačních sérotypově odlišných invazivních pneumokokových onemocnění.

Zjištěné výsledky posledních publikovaných studií po zavedené plošného očkování proti pneumokokovým nákazám s konjugovanou vakcínou jsou uvedeny v tabulce. Protože zmíněné publikace neuvádí vždy stejné parametry, bylo třeba provést matematické sjednocení a přepočítat incidenci pozorovaných IPD na 100.000 dětí v daném sledovaném období. Změna je pak vyjádřena jako procentuelní nárůst nebo pokles této incidence v období po zavedení plošného očkování vzhledem k období před očkováním.

Vzhledem k tomu, že výsledky studie provedené ve Španělsku [1] se významně odchylují od obdobných výsledků v jiných zemích, je třeba uvést možné důvody. Nejpravděpodobnějším z nich je skutečnost, že výskyt IPD v období před zavedením plošného očkování proti pneumokokovým nákazám byl podceněn, což připouští ve svém výkladu i samotní autoři. Proč tomu tak mohlo být, autoři přiřazují ke zkvalitnění diagnostiky. Tomu by navíc odpovídala skutečnost, že ve Španělsku by mělo být pokrytí konjugované vakcíny nižší než 50% (podle sdělení autorů uvedeného článku), zatímco jejich výsledky ukazují pokrytí této vakcíny více než 75% před plošným očkováním. Odtud lze odhadnout, že jejich pozorování IPD před plošným očkováním mohla být o více než 25% podhodnocena. Z tohoto důvodu výsledky této studie jsou z další meta-analýzy vyřazeny, neboť by významně zkreslily reálné hodnoty.

Výsledky meta-analýzy potvrzují závěry uvedených publikací. Po zavedení plošné vakcinace s konjugovanou vakcínu proti pneumokokovým nákazám dochází k prokazatelnému snížení invazivních pneumokokových onemocnění (IPD) způsobených sérotypy, které jsou ve vakcíně obsaženy. Pokles je o to větší, čím vyšší je proočkovanou dětské populace. Při vysoké proočkovanosti se výsledky poklesu incidence IPD blíží ke zjištěné klinické účinnosti samotné vakcíny, tj. >95%.
Výsledky celkového výskytu IPD bez ohledu na odlišnost pneumokokových sérotypů je závislá především na úspěšnosti pokrytí použité konjugované vakcíny. Ta zatím obsahuje jen 7 sérotypů a v zemích, kde je její pokrytí vůči všem pneumokokovým sérotypům menší než 80%, zpravidla významně roste v absolutních hodnotách výskyt právě tzv. nevakcinačních IPD a dosahuje více než 50% nárůstu. Dosud nevyřešená nebo nevyjasněná otázka je, zda tato změna výskytu nevakcinačních IPD je jen skoková, tj. po delším období plošného očkování se zastaví, nebo je kontinuální a její růst se bude s postupným plošným očkováním zvyšovat.

V české nedávné historii z 90. let minulého století, byli někteří čeští odborníci skeptičtí před zavedení hemofilové vakcíny (anti-Hib). Důvodem jejich skepse byla obava z toho, že po masivním celoplošném očkování dojde k nárůstu ostatních sérotypů Haemophilus influenzae, které před očkováním se buď nevyskytují vůbec, nebo jen sporadicky. Tuto skepsi prokazovali i v době, kdy byla zkušenost z jiných zemí, že tento jev není pozorován a prospěch celoplošného očkování vůči Hib byl jednoznačný nad případnými riziky. Stejní odborníci ještě v posledním desetiletí zpochybňují obdobné očkování vůči meningokokovým nákazám skupiny C. V tomto případě měli obavu z možnosti nárůstu incidence těchto nákaz, avšak skupiny B. Tato obava se samozřejmě nepotvrdila, jak dokazují výsledky několikaletého pozorování ve Velké Británii, která jako první zavedla celoplošné očkování vůči meningokokovým nákazám skupiny C.
Je asi paradoxem, že titíž čeští odborníci však proklamují zavedení celoplošného očkování proti pneumokokovým nákazám s konjugovanou vakcínou, aniž by se obávali efektu analogického tomu, co nakonec nebylo u předešlého očkování zjištěno. Navíc přitom existuje více než 90 různých sérotypů těchto pneumokoků a v konjugované vakcíně je zastoupeno jen pouhých 7 sérotypů. Už v minulosti, kdy konjugovaná vakcína byla hudbou budoucnosti, se vědělo, že je vhodné se chránit vůči minimálně 23 sérotypů těchto bakterií, neboť ty mohou pro celosvětovou populaci představovat možné riziko invazivních pneumokokových onemocnění (IPD).
Proč právě uvedená paralela? Všechny tři vakcíny byly původně připravovány v podobě polysacharidových antigenů, zacílené na infekční onemocnění, které zpravidla epidemie nevytváří, přenáší se kapénkovým způsobem apod. Všechny tři skupiny onemocnění nejenže postihují malé dětí do 5 let, ale mají rovněž společné riziko vzniku závažných komplikací (purulentní nebo invazivní) vedoucích v jejich důsledku až k fatálním koncům.
Uvedené nové poznatky potvrzují, že se naši odborníci nemýlili a skutečně v případně masivního očkování proti pneumokokovým nákazám s nízko-valentní konjugovanou vakcínou (PCV7) vystává možné riziko zvýšené incidence právě těch sérotypů, vůči kterým není ochrana očkováním zajištěna, tj. tzv. nevakcinačním sérotypům. Zdá se, že úspěšnost masivního očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou závisí hlavně na jejím vhodném sérotypovém pokrytí v dané lokalitě. Na to již v minulosti poukazovali i naši přední infektologové.

Protože je téměř jisté, že české kompetentní instituce zavedou toto očkování do našeho očkovacího kalendáře pro všechny nově narozené děti (hovoří se o roce 2009), nebude to pro ně snadné přijmout i odpovědnost za nové poznatky plynoucí z plošného očkování. V žádném případě nelze však považovat celoplošné očkování proti pneumokokovým nákazám s konjugovanou vakcínou za nebezpečné, naopak takové očkování je žádoucí, přináší ještě další prospěch než jen přínos pro očkované děti (snižuje se incidence invazivních pneumokokových onemocnění rovněž u neočkovaných potenciálně vnímavých osob, jako jsou novorozenci do 3 měsíců a osoby starší 50 let). Zvýšení valentnosti stávající konjugované pneumokokové vakcíny doporučují především evropští odborníci.

Literatura:

Další informace najdete v prémiovém obsahu