Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám

Kdy je vhodné očkování zahájit?

V minulém století se klinicky hodnotilo očkování dětí starších 5 měsíců zejména v afrických zemích. Nicméně se ukázalo, že zpravidla děti mladší 12 měsíců na očkování proti spalničkám a příušnicím odpovídají v tomto nízkém věku méně či vůbec ne. Důvodem byla skutečnost, že tyto děti mívají ještě dost mateřských protilátek, které funkci očkování neutralizují, tj. neutralizují vakcinační viry. 
Dnes se očkování dětí ve věku 9-12 měsíců provádí jen cíleně v situacích, kdy existuje zvýšené riziko expozice spalničkami. Je to dáno tím, že se epidemiologická situace za posledních 50-60 let změnila a matky už nemívají tolik mateřských protilátek. Proto množství protilátek předaných svým potomkům nemusí vystačit po dobu celého prvního roku života. Je-li tedy třeba očkovat děti ve věku 9-12 měsíců, pak se následně podají ještě 2 dávky, obvykle mezi 12-15. měsícem a třetí dávka v pozdějším věku (ne však dříve než za 4 týdny po podání druhé dávky). 
Očkuje-li se za běžných podmínek (nikoli v mimořádných epidemiologických situacích), zahajuje se očkování ve věku 12-15 měsíců (v ČR ve 13. měsíci věku od 1.1.2018). Vzhledem k tomu, že výskyt nežádoucích účinků je závislý na dostatečně dobře vyvinuté nespecifické imunitě dítěte, může být toto očkování vhodné odložit o několik měsíců (podle aktuální vyhlášky lze odložit toto očkování do věku 18 měsíců; v případě zdravotního hendikepu může být vhodnější očkování zahájit až po završení věku 2 let), existuje-li jakékoli podezření či pochybnost, že nespecifická imunita není u takového dítěte v době očkování dostatečně rozvinuta. Bohužel nespecifickou imunitu nelze dobře, spolehlivě či jednoznačně měřit a lze jen její kvalitu odhadovat na základě různých atributů jako je např. očkování staršího sourozence, tolerance k předešlému očkování, četnost infekčních onemocnění, chronická onemocnění apod.

Kdy podávat druhou dávku této vakcíny?

Odpovídající ochrana po aplikaci jedné dávky může být významně kratší vůči spalničkám a hlavně příušnicím než po aplikaci dvou dávek. Proto tak většina zemí dnes očkuje minimálně 2 dávkami. Je však pravda, že interval mezi nimi bývá velmi variabilní od 1 měsíce až po 12 let. Přesto ve většině zemí nebývá interval delší než 4 roky, tj. druhá dávka se obvykle podává dětem ve věku 5 let. 
Od počátku roku 2018 se v České republice druhá dávka podává v 5 letech (tj. v intervalu zhruba 4 let od podáním první dávky). 
Ve Spojených státech amerických se v posledních letech ubírají trochu jiným směrem a stále častěji se volí podávání třetí dávky ve veku 15-25 let v místech, kde se příušnice objeví (tj. mezi studenty středních a vysokých škol). Tento postup se ukazuje jako jediný správný v zamezení šíření příušnic u dospívajících a mladých dospělých.

Jaké jsou očekávatelné nežádoucí účinky po tomto očkování?

Vedle běžných lokálních reakcí, které se zpravidla objevují bezprostředně po očkování nebo do několika málo hodin, se u zhruba třetiny očkovaných mohou dostavit opožděné reakce v podobě zvýšené teploty až horečky v období mezi 5. a 12 dnem po očkování. Není však výjimkou, že se jejich nástup může buď opozdit, nebo uspíšit. Přestože tyto reakce spontánně vymizí, je možné případně teplotu snižovat vhodnými přípravky, nejlépe vždy po poradě s pediatrem.
Vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám obsahují živé oslabené vakcinační viry a jejich mechanismus účinku je založen na principu vzniku vakcinační virémie. Díky ní se pomnoží účinná látka (imunizující živý antigen) a v dostatečné míře může očkovanou osobu (dítě) imunizovat. Vakcinační virémie se od virémie přirozené infekce liší právě intenzitou a rozsahem, které jsou po očkování významně mírnější. Důvodem toho jsou jednak oslabené vakcinační viry, které se nedokážou masivně pomnožit a které mají nízký infekční potenciál. Na druhé straně je tato virémie kontrolována vlastním imunitním systémem očkované osoby. Je-li totiž vyvinuta dostatečně tzv. nespecifická (obecná) imunita, pak dochází k dodatečné regulaci vakcinační virémie. V důsledku obou principů (oslabené viry a nespecifická imunita) je riziko vzniku závažnějších nežádoucích účinků (v podobě vysokých teplot/horečky >39°C, vyrážky, záněty mízních uzlin apod.) téměř vyloučeno. Naopak v případě, že jeden z principů selže (vakcíny jsou kontrolované, zatímco nespecifická imunita není měřitelná a je závislá na věku očkované osoby), je riziko vzniku těchto reakcí zvýšené. To potvrzuje fakt, že tento typ reakcí se zpravidla objevuje po podání první dávky vakcíny častěji ve věku do 2 let, zatímco podávání druhé dávky bývá obvykle bez jejich výskytu (očkování ve věku >2 roky).
Bylo by však pošetilé se domnívat, že se zvyšujícím se věkem riziko nežádoucích účinků zcela vymizí. Proto dalším oddalováním tohoto očkování se riziko nežádoucích účinků již nemění. 

Je třeba se obávat stejných nebo podobných nežádoucích účinků po podání druhé dávky podobně jako po podání první dávky?

Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyvolává významně méně systémových nežádoucích účinků (vysoké teploty, vyrážky, otok příušních žláz, apod.) po podání druhé dávky stejné nebo jiné komerční vakcíny. Reakce po podání první dávky nepředstavují kontraindikaci pro podání druhé dávky této vakcíny a nejsou ani důvodem pro změnu použití jiné komerční vakcíny. Navíc jednodávkové očkování (tj. očkování pouze s jednou dávkou vakcíny) představuje zvýšené riziko ztráty odpovídající ochrany zejména vůči příušnicím a následně i vůči spalničkám s přibývajícím časem.
Proč se po podání druhé dávky neopakují stejné nežádoucí účinky ve stejném či podobném rozsahu jako po první dávce, vysvětluje jednak dostatečně vyvinutá nespecifická imunita (2. dávka vakcíny se podává po završení věku 2 let - od 1.1.2018 se podává ve věku 5 let) a jednak již částečná specifická imunita vytvořená po podání první dávky (tj. již existuje určitá imunotolerance). Obě imunity totiž přispívají ke kvalitní regulaci vakcinační virémie a rychleji se účastní tzv. klírens (odstraňování či čištění) pomnožených vakcinačních virů, což snižuje rozsah zánětlivé reakce po očkování.

Jak dlouho vydrží ochrana po očkování?

Kompletní očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám obecně patří mezi očkování s dlouhodobým účinkem. Odpovídající ochrana po kompletním očkování (2 dávky) bývá pro většinu očkovaných spolehlivá minimálně po dobu zhruba 20 let vůči spalničkám, 8 let vůči příušnicím příušnicím a 20 let vůči zarděnkám (údaje pramení z klinicky nebo epidemiologicky ověřených studií či pozorování, což znamená, že může být dokonce delší). 
Existují dvě teorie, které nelze jednoznačně dokázat, ale je velmi pravděpodobné, že mohou pro toto očkování platit. První teorie je postavena na tom, že díky celoplošnému očkování dochází k vylučování vakcinačních virů, které ovlivňují celou populaci (bez věkového rozdílu) a ta se může díky nim kontinuálně imunizovat - tj. funguje podobně jako posilující očkování. Druhá teorie předpokládá, že část vakcinačních virů zůstává v těle očkované osoby a v případě, že klesne humorální (protilátková) nebo buněčná imunita, dojde díky působení těchto "ukrytých" vakcinačních virů k jejich opětovnému obnovení. To znamená, že se ochrana kontinuálně obnovuje u každého jedince.
Podle výsledků sledování protilátkové imunity, bylo zjištěno, že specifické protilátky vyvolané přirozenou infekcí bývají pozorovány kratší dobu než po očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám.
V posledních letech se častěji objevují spalničky u osob, které byly buď očkovány v dětství pouze jednou dávkou vakcíny, nebo které nebyly očkovány vůbec a spalničkami v minulosti neonemocněly. Nejohroženější tak bývají osoby ve věku zhruba 50-60 let. A protože jsou spalničky vysoce infekční, pak právě tito jedinci se vůči nim stávají nejvnímavější a mohou tak být přechodným zdrojem spalniček v populaci. Tuto věkovou kategorii dále rozšiřuje také věková skupina, která byla kompletně očkovaná dvěma dávkami v dětství  před více než 30 lety. Je zřejmé, že po takto dlouhé době může individuálně vymizet ochrana vůči spalničkám. Jediným možným řešením zůstává opakované očkování provedené jednou dávkou kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím a  zarděnkám (MMR).

Lze očkovat proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám také po setkání s infekci?

Tzv. postexpoziční očkování proti spalničkám bylo klinicky ověřováno. Sice původní práce naznačovaly, že očkování provedené do 14 dní od expozice, snížilo riziko onemocnění, pozdější práce tyto výsledky nepotvrdily. Je tak zřejmé, že efekt tohoto očkování je podmíněný délkou expozice, virovou náloží a časným očkováním, neboť očkování provedené do 3 dní po expozici spalničkami, snížilo riziko onemocnění o více než 90 %. Postexpoziční očkování proti spalničkám nezvyšuje riziko nežádoucích účinků či zhoršení samotného onemocnění. Proto tak zůstává na individuálním rozhodnutí každého jedince, který přišel do kontaktu s nemocným spalničkami.
Podobně i postexpoziční očkování proti příušnicím  nepotvrdilo jednoznačný přínos. Existuje sice jedna práce, která poukázala na účinnost takovéhoto očkování, ovšem výsledek nebyl oproti neočkovaným statisticky významný. 

Jaké je riziko pro osoby v blízkém kontaktu s očkovaným dítětem (tj. např. těhotné matky nebo novorozenci)?

Velmi často se stává, že těhotná matka má dítě ve věku plánovaného očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Riziko z přenosu vakcinačních virů je vysoce malé a v případě, že k němu dojde, pak nemá žádný dopad na vývoj těhotenství nebo vývoj plodu. To bylo prokázáno mnoha studiemi a epidemiologickým sledováním ve velkých souborech. Není tak žádné omezení pro těhotnou matku nebo případně pro novorozence jehož sourozenec je aktuálně očkován proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám.

Jak se očkují ženy ve fertilním věku před plánovaným otěhotněním?

Dnes se ženy ve fertilním věku očkují vůči zarděnkám, případně spalničkám nebo příušnicím jen výjimečně (důvodem je předešlé očkování z dětství). Pokud však existuje tato potřeba, pak se očkuje kombinovanou vakcínou a po očkování se doporučuje minimálně 1 měsíc (případně až 3 měsíce) neotěhotnět. Důvodem je vakcinační virus vůči zarděnkám, u něhož existuje potenciální teoretické riziko vlivu na vývoj plod. 
Pokud však dojde k náhodnému očkování (zpravidla během prvního trimestru) těhotné ženy, není to důvodem pro ukončení těhotenství.

Existuje samostatná monovakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám?

Dostupnost monovakcín je v Evropě extrémně omezená. Monovakcína vůči příušnicím (v Česku byla až do roku 2007 vakcína Pavivac) se již nevyrábí a jiná podobná vakcína v Evropě není vůbec dostupná. V Česku podobně jako ve většině evropských státech monovakcíny proti spalničkám,příušnicím a zarděnkám nejsou k dispozici.

Jak se očkuje dítě, které spalničkami nebo příušnicemi v minulosti onemocnělo?

Takové dítě nebo obecně jedinec se očkuje stejně jako ostatní, kteří ani jedno onemocnění neprožili. Není třeba se obávat zvýšeného rizika nežádoucích účinků, neboť vakcinační virus se příslušně zneutralizuje stávajícími protilátkami po předešlém onemocnění a jedinec se tak imunizuje zbývajícími dvěma složkami kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Výskyt nežádoucích účinků po takovémto očkování nebyl vyšší a jejich četnost odpovídala běžnému očkování naivních osob (tj. osob bez předešlého onemocnění spalničkami, příušnicemi a zarděnkami).