Očkování proti pneumokokovým nákazám

Má smysl očkovat proti pneumokokovým nákazám?

Očkování proti pneumokokovým nákazám má svůj význam, který nelze ani podceňovat, ale na druhé straně ani přeceňovat. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, která nejčastěji postihují osoby starší 60 let, je u nich toto očkování na místě.
Druhou věkovou skupinou, naštěstí méně postiženou pneumokokovými nákazy, bývají děti ve věku 6 měsíců až 4 let.
Hlavními obávanými projevy těchto nákaz jsou tzv. invazní pneumokoková onemocnění, mezi které patří pneumonie (zápal plic), meningitida (zánět mozkových plen), sepse (otrava krve) a případně artritida (zánět kloubů). Očkování je užitečným nástrojem, kterým lze těmto komplikacím předejít. K tomu slouží jak konjugované vakcíny (Prevenar 13, Synflorix) tak polysacharidová vakcína (Pneumo23).
Od roku 2010 se v ČR plošně očkují děti mladší 2 let. I když ne všichni rodiče využili a využívají toto hrazené očkování, proočkovanost jednotlivých ročníků dosahuje zhruba 80 %. Zatímco v letech, kdy nebylo plošné očkování, měly pneumokoky na výběr prakticky jakéhokoli dětského hostitele, v současné době si musí vybírat jen ty hostitele, kteří nejsou očkováni, protože u očkovaných nepochodí (nestanou se jejich hostiteli nebo bacilonosiči). Díky této selekci se stávají neočkované děti jejich “magnetem”. Proto právě v době plošného očkování je více než důležité si správně rozmyslet, zda u svého dítěte riskovat absenci očkování či nikoli.
Kdyby proočkovanost byla vyšší než 95 %, pak neočkované děti samozřejmě budou těžit ze situace a riziko nákazy se u nich rovněž sníží, protože se eliminují bacilonosiči. Je pravdou, že některé děti nemohou být očkovány z důvodů bezpečnosti očkování (např. kontraindikace očkování, nebo jeho extrémně nízké tolerance). Právě tyto děti by mohly být chráněny prostřednictvím kolektivní ochrany, která je však závislá na zodpovědnosti druhých.
Za období pěti let prováděného plošného očkování kojenců a batolat v České republice bylo zjištěno, že dokonce i při proočkovanosti zhruba 80 % z tohoto očkování těží i neočkované děti, neboť se u nich výskyt snížil asi o 60 %. Ovšem naopak se ukázalo u neočkovaných zvýšené riziko (asi o 160 %) pneumokokových nákaz způsobených těmi sérotypy, které nejsou v komerčních vakcínách zastoupeny.

Kdo má nárok na hrazené očkování?

Podle vyhlášky č. 65/2009 aktualizované č.299/2010 se očkují vakcínou Pneumo23 proti pneumokokovým nákazám fyzické osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Očkování proti pneumokokům se dále provádí u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem.
Mimo to se konjugovanou vakcínou očkují také děti mladší 5 let, které mají tato zdravotní stigmata:

• Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu.
• Závažné sekundární imunodeficity, zejména hemato-onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV.
• Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku.
• Transplantace kmenových hemopoetických buněk.
• Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie.
• Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok.
• Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou.
• Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích.
• Děti s porodní hmotností pod 1500 g.

K tomuto očkování dětí se používá výhradně 13složková vakcína Prevenar 13. Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou vakcínu Pneumo23.
Od roku 2009 bylo zavedeno plošné očkování u kojenců mladších 7 měsíců, které je hrazené zdravotními pojišťovnami na základě zákonu č. 369/2011 ze dne 6.11.2011. Toto očkování není sice povinné, ale přispělo ke zhruba 80% proočkovanosti populace mladší 5 let (do roku 2014).
Jeho citace je: “Proti pneumokokovým infekcím se hradí očkování, pokud 3 dávky očkovací látky byly aplikovány do sedmého měsíce věku pojištěnce; hrazenou službou je též přeočkování provedené do patnáctého měsíce věku pojištěnce; hrazenou službou je dále i očkování provedené po uplynutí lhůt stanovených v tomto ustanovení, pokud došlo k odložení aplikace jedné nebo více dávek očkovacích látek z důvodu zdravotního stavu pojištěnce.”
Hrazené jsou dvě vakcíny: Prevenar 13 (s doplatkem) a Synflorix (bez doplatku).

Jaká vakcína je vhodná?

Pro dětské očkování je jednoznačně používaná konjugovaná vakcína. Celosvětově se prokázal neodiskutovatelný dopad vakcíny Prevenar 13, tzn. ta se používá k očkování dětí celosvětově nejčastěji. Důvodem je její největší pokrytí cirkulujících pneumokoků různých sérotypů, čímž má nejvyšší dopad na proočkovanou i neočkovanou populaci (pokrývá výskyt 13 pneumokoků, zatímco vakcína Synflorix jen 10 a původní 7složková vakcína Prevenar jen 7 odlišných pneumokoků). Pokud se rodič rozhoduje, měl by zvážit právě tuto 13 složkovou vakcínu Prevenar 13.
Je-li třeba rozšířit pokrytí dalších pneumokoků, pak se nejdříve o 8 týdnů později může podat jedna dávka vakcíny Pneumo23, je-li dítě starší 2 let. Tento postup se uplatňuje především u zdravotně stigmatizovaných dětí.
Pro dospělé očkování se používá vakcína Prevenar 13 a Pneumo23. Bylo zjištěno, že nejefektivnější očkování je dosaženo jen tehdy, pokud se jako první vakcína použije Prevenar 13 a později (je-li třeba) se rozšíří ochrana pomocí jedné dávky vakcíny Pneumo23. Podmínkou je zachování minimálně 8týdenního intervalu, lépe však alespoň 1 roku. Důvodem je poznatek, že nové očkování vakcínou Pneumo23 spotřebovává imunitní odpověď dosaženou po očkování vakcínou Prevenar 13. Čili je-li tento interval mezi oběma vakcínami delší, je ztráta imunitní odpovědi menší. Bohužel úhrada vakcíny Prevenar 13 u osob starších 65 let zůstává na očkovanci.
Konjugované vakcíny (Prevenar 13) se dnes upřednostňují před původními polysacharidovými (Pneumo23), protože poskytují “komplexní” imunitní odpověď se specifickými protilátkami (IgG1 a IgG3), které jsou mnohem výkonnější než ty indukované vakcínou Pneumo23 (IgG2). Díky tomu bývá ochrana po očkování konjugovanými vakcínami spolehlivější a s vysokou pravděpodobností také dlouhodobější, i když s celoživotní ochranou počítat nelze. Kvalita imunitní odpovědi ovlivňuje nejen prevenci těchto onemocnění, ale také případné bacilonosičství. Díky tomu masivní očkování konjugovanou vakcínou snižuje výskyt vakcinačních pneumokoků v celé populaci, tj. dokonce i mezi neočkovanými. Bylo totiž zjištěno, že dětské očkování snížilo výskyt pneumkokových onemocnění nejen u samotných dětí, ale také u těch nejstarších (≥60 let). Pravděpodobně došlo k eliminaci přenosu mezi dětmi a jejich prarodiči.

Jaký je dopad pneumokokového očkování?

Teprve konjugované vakcíny se uplatnily v masivním očkováním, čili lze hodnotit pouze jejich dopad na celou populaci.
Jednoznačně se prokázala redukce závažných invazivních onemocnění způsobených pneumokoky, vůči kterým se očkuje (tzv. vakcinačními pneumokoky). Pokles je minimálně 80% a bylo ho možné pozorovat i v naší dětské populaci mladší 5 let. V té se z celkem 35-37 případů ročně (ještě v letech 2007-2008 před zavedením plošného očkování) snížil výskyt po 5 letech o téměř 50 % v celé dětské populaci.
Na základě klinických studií a epidemiologických pozorování byla zjištěna redukce také zánětů středouší způsobených především vakcinačními sérotypy až o 30-60 %. Tento efekt lze hodnotit jako příznivý, i když není považován za primární cíl tohoto očkování.
Masivní očkování dětské populace snižuje riziko těchto chorob také u těch nejstarších, ačkoli nebyli očkováni. Je to dáno tím, že se snižuje zdroj pneumokoků (bacilonosičů) a tím pádem jsou z části chráněni i prarodiče. Mluvíme pak o kolektivní ochraně, které dosahuje zhruba 30 %.
Kromě pozitivní ochrany existuje i tzv. negativní ochrana vyplývající z absence ochrany vůči ostatním tzv. nevakcinačním pneumokokům. Tomuto jevu se říká replacement a byl pozorován v letech, kdy se plošně očkovalo výhradně jen 7složkovou vakcínou. To dokonce vedlo k tomu, že s masivním očkováním sice klesal výskyt vakcinačních pneumokoků, ale dramaticky stoupal výskyt těch nevakcinačních.
Situaci změnilo používání 13složkové vakcíny Prevenar 13. Ne, že by se zcela tento jev eliminoval, ale epidemiologické sledování potvrdilo, že se dramatický nárůst těch nevakcinačních pneumokoků zastavil. Potvrdil se tak předpoklad konstrukce vakcíny Prevenar 13, která se zaměřila právě na ty nejrizikovější pneumokoky, které replacement způsobovaly (tj. 7F, 19A, 3 a 6C).

Jak dlouho je očkovaná osoba proti pneumokokům chráněna?

Očkování s vakcínou Pneumo23 zajišťuje minimální ochranu u zdravých očkovanců po dobu 5 let (někdy i déle, zpravidla v důsledku stavu imunitního systému).
Po očkování konjugovanými vakcínami se předpokládá, že by ochrana mohla být dokonce delší, nicméně klinická data schází. Protože pneumokokové nákazy představují skutečné riziko pro děti mladší 5 let a osoby starší 60 let, předpokládá se, že stávající očkování konjugovanou vakcínou zajistí ochranu minimálně po dobu 5 let pro překonání rizikového období v dětství. Naopak u osob starších 60 let se zatím doporučuje konjugované očkování v případě potřeby rozšířit očkováním tradiční polysacharidovou vakcínou (Pneumo23) a tu aplikovat případně každých 5 let.

Jak se očkování provádí?

Bez ohledu na použitou vakcínu se očkuje vždy jen 1 dávkou, pokud je osoba starší 2 let. Polysacharidová vakcína je určena k očkování jen osob starších 2 let, zatímco konjugovanými vakcínami lze očkovat už kojence od 2 měsíců věku. Právě ve věku 2-24 měsíců se očkuje více než 1 dávkou konjugované vakcíny, v závislosti na věku zahájení. Obvykle se děti mladší 6 měsíců očkují ve schématu 3+1 nebo 2+1, zatímco děti ve věku 6-11 měsíců výhradně jen ve schématu 2+1. Jednoleté děti před završením věku 2 let se očkují celkem 2 dávkami (schéma 1+1).
Stane-li se, že nebylo možné očkování dokončit nebo v něm pokračovat, lze úspěšně využít pozdějšího očkování po završení věku 2 let, kdy se podá jen 1 dávka.