OČKOVÁNÍ proti tuberkulóze

Charakteristika obsah  

Původcem tuberkulózy je mykobakterie Mycobacterium tuberculosis. Jejím zdrojem se stává zejména nemocný člověk nebo bacilonosič, vzácněji i zvířata (např. skot domácí). Obvykle se šíří kapénkovou cestou, ale nakazit se lze i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete.
Celosvětový nárůst počtu nemocných tuberkulózou, sledovaný v 90. letech minulého století, se přičítal relativně vysokému počtu HIV pozitivních osob, které se mohly stát jejím obnoveným zdrojem. Epidemiologická situace není ve všech zemích stejná. Ve středoevropském regionu patří Česká republika mezi země s relativně nejnižší roční incidencí tuberkulózy (asi 8 případů onemocnění na 100 000 obyvatel) ve srovnání se zeměmi Evropské unie (17,8 případů na 100 000 obyvatel, za rok 2006).
Preferovaným místem záchytu mykobakterií jsou plíce, odkud se mohou krevním řečištěm nebo lymfatickým systémem šířit do dalších orgánů. Jejich rozsev s sebou zpravidla nepřináší žádné obtíže. Ty se mohou dostavit až po určité době. V některých případech může akutní tuberkulóza propuknout i po letech po expozici a záchytu mykobakterie. Příznaky jsou většinou nepříliš výrazné, nemocní trpí únavou, hodně se potí (hlavně v noci), mají zvýšenou teplotu a ubývají na váze. Nejčastější plicní formy se projevují vleklým kašlem. Naopak nejnebezpečnější formou je miliární nebo meningeální tuberkulóza s nejistým výsledkem léčby a možnými neurologickými následky. Komplikací posledních let se stává antibiotická rezistence některých mykobakteriálních kmenů.
V bývalém Československu se zahájilo plošné očkování proti tuberkulóze v roce 1953. V 50. letech se očkovali jak novorozenci, tak starší ročníky, a to pro dosažení rychlé proočkovanosti populace. Od počátku 60. let až do roku 2009 se provádělo očkování novorozenců a starších tuberkulín negativních dětí ve věku 11 let. Výjimkou bylo přechodné období v letech 1986-1994, kdy se ve Středočeském, Východočeském a později i Jihočeském kraji očkovaly děti pouze dobrovolně. Z důvodu rostoucího počtu případů tuberkulózy a úmrtí neočkovaného novorozence se vrátilo plošné očkování i do těchto krajů. Roku 2009 se ukončilo pravidelné přeočkovávání tuberkulín negativních dětí ve věku 11 let. Plošné očkování bylo ukončeno 1.11.2010.

Graf: Výskyt (absolutní počet) v České republice
 
Graf: Odhad incidence tuberkulózy ve světě (SZO, 2015)

Očkovací látky obsah  

Do komplexu mykobakterií tuberkulózy se řadí celkem tři druhy primárně napadající lidské hostitele, tj. M. tuberculosis, M. africanum a M. ulcerans a jeden primárně zvířecí M. bovis.
Dosavadní poznatky neumožňují jednoznačné zhodnocení funkce všech strukturálních proteinů a proteinů buněčné stěny. Některé lipoproteiny mohou aktivovat vrozenou imunitu prostřednictvím vazby s Toll-like receptory (2 a 6) makrofágů, mastocytů, dendritických buněk apod. Předpokládá se, že by se tyto mechanismy mohly účastnit také postvakcinační ochrany...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Laboratorní a klinické pozorování rozdělilo některé BCG subkmeny na "silné" a "slabé". Silné jsou imunogennější na zvířecích modelech, vyvolávají vyšší stupeň kožní hypersenzitivity a očekává se od nich vyšší ochrana vůči tuberkulóze než slabých kmenů. Tvorba lokálních granulomů a reziduální virulence bývá častější po očkování silnými kmeny. Koncentrace tuberkulózních zárodků ve vakcinační dávce se obvykle odvíjí od charakteru použitého subkmenu, tzn. je-li slabý pak...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Očkování proti tuberkulóze je určeno výhradně k aktivní imunizaci dětí ve věku od čtyř dní do šesti týdnů, případně starších tuberkulín negativních dětí či dospělých vystavených zvýšenému riziku tuberkulózy.
Cílená indikace:

1. Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní tuberkulózu.
2. Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval ve státě s vyšším výskytem tuberkulózy než 40 případů na 100 000 obyvatel. Ministerstvo zdravotnictví každoročně uveřejní seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy do 30 dnů od aktualizace provedené Světovou zdravotnickou organizací.
3. Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou.
4. Indikace k očkování vyplývá z anamnestických údajů poskytnutých lékaři novorozeneckého oddělení nebo registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost zákonnými zástupci dítěte.

Legislativa obsah  

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 3 - Pravidelné očkování proti tuberkulóze
(1) Očkování se provede u dětí s indikacemi uvedenými v příloze č. 2 k této vyhlášce. Indikaci k očkování podle přílohy č. 2 k této vyhlášce posoudí lékař novorozeneckého oddělení zejména na základě zákonným zástupcem dítěte vyplněné I. části dotazníku k definici rizika tuberkulózy, uvedeného v příloze č. 1 k této vyhlášce. Lékař novorozeneckého oddělení vyplní II. část dotazníku a vyplněný dotazník, jako součást propouštěcí zprávy, předá registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost. V případě, že dítě má indikaci k očkování podle přílohy č. 2 k této vyhlášce, současně informuje pracoviště kalmetizace. Registrující praktický lékař pro děti a dorost, zpravidla do jednoho měsíce po převzetí do své péče, odesílá dítě, které splňuje indikace podle přílohy č. 2 k této vyhlášce, a které nebylo proti tuberkulóze dosud očkováno, na pracoviště kalmetizace. 

(2) U dětí, u kterých nemůže splnění indikací podle přílohy č. 2 k této vyhlášce posoudit lékař novorozeneckého oddělení, zjišťuje tyto indikace při prvním kontaktu se zákonným zástupcem dítěte registrující praktický lékař pro děti a dorost. Pro další postup se odstavec 1 věta poslední použije obdobně. 

Příloha č. 2 k vyhlášce
Dotazník k definici rizika tuberkulózy (PDF)

Příloha č. 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb.
Indikace očkování proti tuberkulóze
1. Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní tuberkulózu.
2. Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval ve státě s vyšším výskytem tuberkulózy než 40 případů na 100 000 obyvatel. Ministerstvo zdravotnictví každoročně uveřejní seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy do 30 dnů od aktualizace provedené Světovou zdravotnickou organizací.
3. Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou.
4. Indikace k očkování vyplývá z anamnestických údajů poskytnutých lékaři novorozeneckého oddělení nebo registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost zákonnými zástupci dítěte.".

Zákon č. 290/2017 Sb. ze dne 16. srpna 2017, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 
V § 30 odst. 2
(2) Hrazenými službami dále jsou:
a) stanovená očkování prováděná pracovišti léčebné péče,
b) poskytnutí očkovacích látek
3. proti tuberkulóze u pojištěnců, kteří splňují indikace k očkování stanovené právním předpisem upravujícím očkování proti infekčním nemocem, včetně tuberkulinového testu prováděného v případech, kdy je třeba očkovat dítě starší 6 týdnů; očkování se v takovém případě provádí jen tehdy, je-li tuberkulinový test negativní,

Dávkování obsah  

Objem vakcinační dávky může být různý v závislosti na věku očkovance, komerčního typu vakcíny nebo způsobu podání. V Česku se dětem mladším jednoho roku intradermálně aplikuje 0,05 ml vakcíny o koncentraci 5-5,6 log VBC (počet živých bakteriálních zárodků), tj. 100 000-400 000 VBC/dávka. Děti starší jednoho roku nebo dospělí se očkují dávkou 5,3-5,9 log VBC o objemu 0,1 ml.
Novorozencům HBsAg pozitivních matek se do 12-24 hodin po porodu podává specifický imunoglobulin, a existuje-li riziko TBC, očkují se jako ostatní novorozenci BCG vakcínou. V opačném případě se současně s imunoglobulinem aplikuje první dávka vakcíny proti hepatitidě typu B a BCG očkování se odloží do druhé poloviny prvního roku věku dítěte (tj. po podání základních dávek dětského očkování).
Pravidelná posilující (booster) imunizace se v České republice prováděla do roku 2009, a to jen u tuberkulín negativních dětí ve věku 11 let.
Vytvoří-li se v místě vpichu tvrdý červený pupenec, zhruba 3-4 týdny po BCG očkování, považuje se ochrana vůči tuberkulóze za prokázanou. Pupenec obvykle přetrvává po dobu 2-3 týdnů a jeho maximální průměr 6-12 mm netrvá déle než 3-6 dní. Po jeho zhojení se může vytvořit jizvička perzistující zhruba 3-6 měsíců. "Úspěšnost" očkování lze také ověřit tuberkulínovou zkouškou, která se provádí ne dříve než tři měsíce po očkování, neboť časnou tuberkulínovou odpověď lze očekávat nejdříve šest týdnů po očkování. Je-li tato zkouška negativní, pak se BCG očkování opakuje v den odečtu tuberkulínové zkoušky.
Podle metodických pokynů a doporučení výrobce vakcíny se tuberkulínová zkouška odečítá 2-3 dny po jejím provedení. Je-li reakce pozitivní, objeví se plochá, mírně oteklá, případně erytémem ohraničená, nerovnoměrná infiltrace o velikosti větší než 5 mm. Imunosuprimovaní jedinci mohou odpovídat vznikem infiltrátu s menší plochou.

Opakovaný tuberkulínový test zvyšuje jeho pozitivitu bez prokazatelně zvýšené ochrany po BCG očkování.
Obecně byl konsensuálně přijat intradermální způsob podání BCG vakcíny. Důvodem je skutečnost, že dávku lze dobře odměřit a její podání lépe kontrolovat. Obvyklým místem podání je deltoidní oblast. Vedle intradermální se lze setkat i se subkutánní aplikací, která poskytuje stejný výsledek očkování. Jejím nedostatkem jsou časté postvakcinační abscesy a nehezké jizvy. Jinou technikou může být skarifikace použitím rozdvojené jehly, která však ne vždy zajistí spolehlivý výsledek očkování. Na rozdíl od intradermálního, případně subkutánního podání minimalizuje vznik lokálních nežádoucích účinků. Vícebodová technika se vyvinula ve 40. letech minulého století a dodnes se používá v některých zemích světa. Její předností je nízká reaktogenita.

Promeškaný termín očkování obsah

Základní očkování proti tuberkulóze tvoří jedna dávka vakcíny.

Účinnost očkování obsah

Existuje teorie o "dvou cestách", která je založena na tom, že po BCG očkování může dojít ke spuštění buď protektivní (Listerův typ) nebo antagonistické (tuberkulínový nebo Kochův typ) reakce. Obě tyto reakce jsou kompetitivní.
Simulovaná nákaza BCG očkováním vede ke vzniku buněčné imunity, ekvivalentní po přirozeném onemocnění virulentní mykobakterií tuberkulózy.
Princip tohoto očkování spočívá podobně jako u ostatních živých vakcín v simulaci infekčního onemocnění s dávkou nižší, než je infekční, bez infekční patogenity.

Po inokulaci vakcinačních mykobakteriálních zárodků BCG dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze asi 10 % zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Chemotaxí se přitahují monocyty a lymfocyty z krevního řečiště, někdy za vzniku primárních tuberkulózních uzlíků. Vakcinační tuberkulózní zárodky přežívají po dobu několika málo týdnů, rostou a pomnožují se, dokud je makrofágy nepohltí nebo se nezničí apoptózou. Není známo, jak se imunologicky nasycené makrofágy usmrtí, ale jedním z možných mechanismů může být jejich lýza zprostředkovaná cytotoxickými CD8+ T lymfocyty, přestože experimentální studie na zvířatech zjistily absenci cytolytického enzymu vylučovaného právě těmito lymfocyty a existenci zvýšených hladin ?-interferonu. Zdá se totiž, že in vitro potvrzená cytolytická aktivita usnadňuje destrukci těchto makrofágů a umožňuje tak znovu fagocytovat tuberkulózní zárodky imunokompetentními makrofágy. Buněčná imunita indukovaná BCG vakcínou se vyvíjí během šesti týdnů...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah  

Vztah mezi postvakcinační opožděnou kožní hypersenzitivitou a imunitou je nejednoznačný a dosud se ho nepodařilo určit. Přítomnost ani postvakcinační velikost tuberkulínového kožního testu spolehlivě nepředpovídá míru protekce vyvolané BCG očkováním.
Výsledky tuberkulínového testu po BCG vakcinaci bývají vysoce proměnlivé, tj. 0-90% a závisí na vakcinačním subkmenu a velikosti dávky, na způsobu očkování, na věku očkovaného jedince, na jeho případné podvýživě a postvakcinační době. Mimo to četnost provádění tuberkulínových testů může významně zvýšit jejich pozitivitu. Také opakované BCG očkování může, ale nemusí intenzitu kožního testu ovlivnit...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Od 30. let minulého století se provedlo mnoho klinických a epidemiologických studií. Bohužel variabilita výsledků studijní protektivní účinnosti BCG očkování, v rozsahu 0-80 %, je zatížena nejednotným postupem studií, volbou metody průkaznosti onemocnění, absencí "zlatého" standardu diagnostiky tuberkulózy, někdy statistickou nepřesností, metodologií výběru subjektů, odlišností populace v závislosti na prevalenci environmentálních mykobakterií apod. Jednoznačným důkazem protektivní účinnosti plošného BCG očkování je celosvětové snížení incidence tuberkulózy...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled souhrnné protektivní účinnosti BCG očkování

Z údajů o incidenci tuberkulózy v České republice v letech 2000-2007 lze odhadnout až 93% protektivní účinnost BCG očkování vůči jakýmkoli formám tuberkulózy ve vysoce proočkované populaci českých dětí mladších 13 let. Očkování snižuje o 81,3 % plicní tuberkulózu a o 79,3 % tuberkulózní lymfadenopatii. Relativně vysoký 81% ochranný účinek tohoto očkování přetrvává také u starších dětí, dospívajících a mladých dospělých ve věkové skupině 13-25 let...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Předpokládá se, že 70-80 % ochrany bezprostředně získané po očkování přetrvává minimálně po dobu 10 let. Studijně se pozorovala ještě 75% protektivní účinnost dokonce 23 let po imunizaci ve věku 0-3 měsíců. Tyto údaje vedou k závěru, že další přeočkování není nutné. Ochranný účinek vůči tuberkulóze (82%) zůstává pravděpodobně nejvyšší prvních 15 let po očkování novorozenců a dalších 10 let může klesat na 67 %...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah

Děti nebo osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování BCG vakcínou. Kontraindikací se stává i pozitivní tuberkulínová zkouška. Je-li porodní hmotnost novorozence nižší než 2,5 kg (v některých zemích je limitem 2,0 kg), BCG očkování se odkládá do doby dosažení této minimální hmotnosti.
Očkovat proti tuberkulóze se kontraindikuje imunokompromitovaným osobám: buněčná nebo kombinovaná imunodeficience, HIV pozitivita, chronická onemocnění ledvin nebo jater, zánětlivá kožní onemocnění, generalizovaná forma kožního ekzému a dermatózy, hemoblastóza, souběžná léčba kortikosteroidy a imunosupresivy.
Vzniknou-li po očkování komplikace, další očkování stejnou vakcínou je kontraindikováno, dokud se nevyjasní příčiny této komplikace.
Očkování proti tuberkulóze je kontraindikováno u novorozenců s rodinnou anamnézou primárního imunodeficitu (rodiče a sourozenec) nebo se odkládá, dokud se podezření jednoznačně nevyloučí.

Upozornění obsah

Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována. Očkují se jen ty osoby, které jsou v dobré zdravotní kondici.
Dojde-li k nesprávné technice podání BCG vakcíny, lze zmírnit postvakcinační komplikace přetrvávající šest a více týdnů léčbou isoniazidem, který inhibuje pomnožení vakcinační mykobakterie. V důsledku toho nemusí být takové očkování účinné.
Objeví-li se závažnější postvakcinační nežádoucí účinky (ulcerace, abscesy, otoky mízních uzlin, keloidní jizvy atd.), zmírňují se podáváním vhodných přípravků (ATB mastí, antituberkulostatiky), případně punkcí nebo chirurgickým zákrokem.
BCG imunizace imunokompromitovaných osob může vést k rozvinutí diseminované formy tuberkulózy vyvolané vakcinační mykobakterií.
Dosud nebyl literárně dokumentován žádný případ přenosu vakcinačních mykobakterií z očkované osoby na osobu v blízkém kontaktu. I když se kultivačně prokázala jejich přítomnost v místě postvakcinační ulcerace ještě dva měsíce po očkování, je vysoce nepravděpodobné, že by se mykobakterie samovolně šířily vzduchem.
Je-li třeba očkovat proti tuberkulóze pacienty po transplantaci krvetvorných kmenových buněk, očkují se minimálně 24 měsíců po transplantaci.

Interakce obsah  

Zpravidla se současné či simultánní očkování společně s BCG vakcínou neprovádí, přestože to česká legislativa umožňuje. Obecně se doporučuje další očkování provádět ne dříve než 12 týdnů po BCG primovakcinaci a osm týdnů po revakcinaci, a to jen za předpokladu, že postvakcinační reakce v místě vpichu je dokonale zhojená. Není-li tento postup dodržen, zvyšuje se riziko reaktivace BCG očkování, tj. vznik druhotných komplikací po BCG očkování.
Do roku 2000, tedy před zavedením pravidelného očkování proti hemofilovým nákazám typu b a hepatitidě typu B se zmíněná reaktivace po očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli neobjevovala (nebo jen zcela ojediněle). Lze se tedy domnívat, že k této reaktivaci přispěly zejména tyto dvě v té době nové vakcíny. Při zvážení poznatků tvorby imunitní odpovědi po BCG očkování v kontextu s tuberkulínovou reaktivitou lze odhadovat, že na reaktivaci má větší podíl konjugovaná hemofilová vakcína, neboť ta je konstruovaná právě za účelem stimulovat T-buněčnou odpověď (klon Th1). V důsledku toho se uvolňují interleukiny (IL-2) synergické ke stále aktivním, BCG stimulovaným monocytům a lymfocytům, které mohou zapříčinit druhotnou komplikaci BCG očkování v podobě nového vzplanutí již zhojené reakce. Mimo jiné se ukazuje, že s počtem následných dávek dětských vakcín sice incidence druhotných komplikací klesá, ale nemizí. Reaktivace se neobjevuje u dětí starších sedmi měsíců bez ohledu na typ a složení dětské vakcíny, což by mohlo korelovat s průkazem tuberkulínové reaktivity, která již šest měsíců po očkování bývá negativní u poloviny dětí a do jednoho roku téměř u všech. Proto negativita tuberkulínového testu by se mohla stát indikátorem vhodnosti pro zahájení následujícího dětského očkování ve věku čtyř měsíců či později.
BCG očkování lze provádět minimálně dva týdny po očkování inaktivovanými či subjednotkovými vakcínami a minimálně čtyři týdny po očkování živými vakcínami.
Imunosupresíva a antituberkulostatika mohou potlačit nebo negativně ovlivnit postvakcinační imunitní odpověď a očkování se tak odkládá minimálně tři měsíce po ukončení léčby.
Očkovat lze simultánně s pasivní imunizací či léčbou specifickými imunoglobuliny lidského původu. Naopak jsou-li zvířecího původu (heterologní séra), očkuje se s odstupem 3-4 týdnů po ukončení léčby.

Těhotenství a laktace obsah  

V době těhotenství se BCG očkování obvykle nedoporučuje, neboť schází údaje o jeho bezpečnosti a vlivu na vývoj plodu a těhotenství. V případě, že existuje zvýšené riziko přenosu tuberkulózy, lze individuálně očkovat těhotnou ženu, nejlépe až ve třetím trimestru po zvážení rizika a prospěchu očkování. Existuje-li důvod k očkování ženy během laktace, pak očkování není kontraindikováno.

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Typickým znakem BCG očkování je tvorba postvakcinační reakce v místě vpichu, která by se měla objevit u 90-95 % očkovaných. Léze je dočasná, ve většině případů se spontánně hojí a do třech měsíců po očkování po ní zůstává jizvička o velikosti 2-10 mm. Tato typická reakce BCG se někdy považuje za průkaz vzniku imunitní odpovědi a předpoklad postvakcinační ochrany vůči tuberkulóze.
Lokální subkutánní abscesy a regionální lymfadenopatie se častěji vyskytují u malých dětí (40 případů na 100 000 očkování) než u starších dětí a dospělých (3 případy na 100 000 očkování). Fatální diseminovaná BCGitída patří mezi velmi vzácné postvakcinační nežádoucí účinky postihující maximálně dvě děti nebo jednoho dospělého na jeden milión očkovaných.

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah

Lyofilizovaná BCG vakcína má obvykle dobu použitelnosti 24 měsíců, je-li skladována v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Je-li vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku, měla by být spotřebována okamžitě, nejdéle do čtyř hodin (případně až osmi hodin podle typu vakcíny), uchovává-li se při teplotě od +2 °C do +8 °C.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcínu i rozpouštědlo je nutné chránit před světlem.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 7-34

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu