Co přinese nová vyhláška?

Poslední změna vyhlášky č. 537/2006 Sb. byla provedena v říjnu 2010. Tehdy zrušila pravidelné očkování proti tuberkulóze a odstranila pravidelné očkování specifických skupin proti chřipce. Toto očkování se přesunulo do “úhradové vyhlášky” a stalo se tak dostupnější pro všechny osoby starší 65 let bez ohledu na jejich umístění do specifických zařízení.

Letošní návrh přináší více změn a možná zásadnější úpravy zmíněné vyhlášky. Tou zásadní úpravou je přechod ze schématu očkování 3+1 na 2+1. Znamená to, že kojenci budou moci být očkováni už jen třemi místo čtyřmi dávkami. Očkování se bude zahajovat ve stejném věku, jako tomu bylo v minulosti (tj. od 9. týdne věku) a první 2 dávky se podají v intervalu 2 měsíců. Zde návrh vyhlášky opomíjí skutečnost, že výrobci uvádějí nejméně 2 měsíců - čili nejkratší interval nikoli nejdelší a v praxi nebude vždy snadné takto striktní interval zajistit. Tady by bylo na místě volit text: “v intervalu ne kratším než 8 týdnů”.  Návrh dále vymezuje podání poslední třetí dávky mezi 11-12. měsícem věku. Věkové uspořádání dávek bude tedy teoreticky možné provádět v těchto kombinacích: 2-4-10 měsíců, 3-5-11 měsíců, 4-6-12 měsíců.

V kontextu sníženého počtu dávek dětského očkování návrh upravuje potřebu očkovat proti dětské přenosné obrně pouze 4 dávkami nikoli původně pěti a poslední čtvrtá dávka zůstává podána ve věku 10 let. Tento postup je v souladu s odbornými poznatky a epidemiologickou situací celosvětového výskytu dětské přenosné obrny a očekávání její celosvětové eradikace v následujících letech.

Zcela se vypustilo očkování proti tetanu ve 14 letech, stejně tak proti hepatitidě typu B ve 12 letech u dětí, které nebyly v minulosti očkovány. To je zcela logický důsledek toho, že všechny stávající děti v uvedeném věku mohly být již v minulosti očkovány jak proti hepatitidě typu B tak v 10 letech proti tetanu. Proto původní ustanovení ve vyhlášce pozbylo svého smyslu.

Nový návrh úpravy vyhlášky se dotýká také očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Zatímco původní vyhláška stanovovala jen věk, ve kterém se toto očkování může zahájit (od prvního dne 15. měsíce věku), nová úprava přidala, do kdy nejpozději se první dávka musí podat. Tím se stal 18. měsíc věku. Autoři této úpravy očekávají zajištění vysoké proočkovanosti jednou dávkou této vakcíny u dětí mladších 1,5 let. Zda tento relativně krátký interval pro aplikaci živé vakcíny bude u všech dětí naplněn, není jisté a může vést ke kontraproduktivnímu výsledku. Není špatné vymezit období pro aplikaci první dávky této vakcíny, ale mělo by být voleno tak dlouhé období, aby bylo pro většinu dětí komfortní (možná s ohledem na rodiče a pediatry). Určitě by prospělo vymezit tuto délku např. do završení věku 2 let nebo ji deklarovat 12měsíčním obdobím  podobně jako se provádí očkování jednou dávkou v 5 či 10 letech.

Tím zásadním zásahem do tohoto očkování se stává odložení druhé dávky do věku 5 let, která  by se tak mohla podat od dovršení pátého roku věku dítěte do dovršení jeho šestého roku. Určitě je to lepší kompromis, než přinášel návrh předložený před dvěma lety, který navrhoval odložení až do 7. roku věku. Tento nový návrh sice kopíruje schéma tohoto očkování prováděného ve většině evropských zemích, ovšem stále zůstává otázkou, zda sníží riziko zejména příušnic v pozdějším věku převážně mezi dospívajícími a mladými dospělými. Zkušenosti ze zemích s tímto uspořádáním dávek nám moc příslibů zlepšení situace nedávají.

Návrh mimo jiné dává do souladu již dnešní praxi a zrušuje tak původní paragraf věnovaný očkování kojenců proti pneumokokům. Dále již nespecifikuje jakou vakcínou proti pneumokokovým nákazám mají být specifické skupiny seniorů očkovány, tzn. zrušuje specifikaci polysacharidové vakcíny.

Limity návrhu změn ve vyhlášce
Asi největší slabinou tohoto návrhu úprav vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem by mohlo být horní věkové omezení pro očkování hexavalentními vakcínami a vakcínami proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Navíc už dnešní praxe za platnosti stávající vyhlášky přinesla spontánní výklad některých zdravotních pojišťoven a limituje úhradu těchto vakcín, pokud jsou podávány v pozdějším věku. Možná právě proto autoři návrhu začlenili nový paragraf v tomto znění:

“Provedení pravidelného očkování v pozdějším věku dítěte”
Není-li možné, zejména s ohledem na zdravotní stav dítěte, který brání podání očkovací látky, provést jeho pravidelné očkování v termínech podle § 3 až 5, provede se takové očkování i v pozdějším věku dítěte, a to v souladu se souhrnem údajů k jednotlivým očkovacím látkám a národními doporučeními Národní imunizační komise. Obdobně se postupuje i v případě dětí cizinců pobývajících na území České republiky nebo dětí, jejichž očkování bylo zahájeno v zahraničí.“.

Snad toto přispěje k uklidnění z obav, že ne vždy se podaří horní limit naplnit, a naopak nepovede ke zbytečnému oddalování očkování, které jak někdy rodiče posléze s hrůzou zjišťují, může být  v pozdějším věku i hůře tolerováno.

Poslední připomínkou nového návrhu je úplná ignorace potřeby provádět posilující očkování nejen proti tetanu, ale zejména proti dávivému kašli. Stačilo by tak alespoň u osob ve věku 25 let nahradit očkování proti tetanu za očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli. Právě toto očkování by přispělo ke snížení rizika dávivého kašle u novorozenců, neboť budoucí matky by měly relativně bohatou a dostatečnou mateřskou imunitu vůči dávivému kašli, která je prokazatelným darem pro novorozence a která je schopna ho chránit po dobu minimálně prvních 3 měsíců. Mimo to stávající návrh uvádí úsporu 100 miliónů korun ročně, takže by nebyl problém tuto záměnu jedné dávky tetanické vakcíny za kombinovanou vakcínu financovat z odhadovaného přebytku, který by se tak snížil asi o 30 miliónů.