OČKOVÁNÍ proti japonské encefalitidě

Charakteristika obsah  

Původcem japonské encefalitidy (JE) je flavivirus stejného rodu, jako jsou např. viry středoevropské či asijské klíšťové encefalitidy, žluté zimnice nebo horečky dengue. Zdrojem bývají především ptáci a prasata. Na člověka se přenáší infikovanými komáry rodu Culex, kteří se vyskytují výhradně v jihovýchodní a severovýchodní Asii, nejčastěji na venkově v oblastech s rýžovými poli. Incidence onemocnění dosahuje svého maxima během období dešťů a na počátku období sucha. Předpokládá se, že japonskou encefalitidou onemocní zhruba jedna z 200 exponovaných osob.
Riziko japonské encefalitidy není pro cestovatele velké, ale nelze jej podceňovat. Jen mezi lety 1981 a 1993 onemocnělo 24 cestovatelů, z nichž šest zemřelo a pět mělo následky. Incidence JE se odhaduje při měsíčním pobytu v exponovaných podmínkách, tj. během monzunových dešťů, na 20 případů ze 100 000 cestovatelů. Ročně je hlášeno přibližně 50 000 případů japonské encefalitidy, nejčastěji u dětí.
Po uplynutí inkubační doby, tj. 4-16 dní, se objevují horečky, ke kterým se po několika dnech přidají bolesti hlavy, zvracení, často i prudké bolesti břicha. Ve 20-50 % případů dojde k rozvoji deliria, křečí, někdy i těžkých duševních poruch a onemocnění končí smrtí. Smrtelné průběhy jsou zpravidla pozorovány u dětí mladších 10 let a dospělých starších 65 let. Také ostatním věkovým skupinám může způsobit japonská encefalitida doživotní neurologické postižení (poruchy intelektu, obrny apod.).

Celosvětový výskyt japonské encefalitidy (WHO 2012)

Očkovací látky obsah  

Významné neutralizační epitopy nese glykosylovaný membránový protein E, který se považuje za hlavní imunogen. Genetická analýza dosud zaznamenané variability JE flaviviru zjistila, že všechny jeho izoláty tvoří jeden sérotyp.
Ve světě se v současné době vyrábí dvě odlišné vakcíny. Vedle inaktivované, která se distribuuje do celého světa, se vyrábí i živá oslabená vakcína, která se používá hlavně v Číně.

Inaktivovaná vakcína
Původní vakcíny, které se ve 30. letech vyráběly v Rusku a Japonsku, se inaktivovaly formaldehydem. K výrobě se používá virový kmen Nakayama získaný v roce 1935 izolací z mozkomíšní tekutiny pacienta. Ten se adaptoval kontinuálním pasážováním na buňkách myších mozků...

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Živá atenuovaná vakcína
Vakcinační kmen SA14 pro přípravu živé oslabené vakcíny proti japonské encefalitidě byl získán v roce 1954 izolací z larev komára pisklavého (Culex pipiens) v čínském Xian... 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Vakcína proti japonské encefalitidě je určena pro aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku a dospělých osob, případně dětí starších 2 měsíců a dospělých (vakcína Ixiaro).
Očkování se doporučuje všem osobám, které cestují do asijských oblastí se zvýšeným výskytem japonské encefalitidy, které předpokládají pobyt delší než 30 dní, a které plánují pobyt především ve volné přírodě nebo na venkově. Riziko nákazy se obvykle zvyšuje v období jejího přenosu, tj. v době, kdy dochází k přemnožení komárů, kteří jsou přenašeči tohoto virového onemocnění.
V ostatních případech se očkuje jen tehdy, existuje-li reálné riziko její možné expozice (např. badatelé pracující s virem japonské encefalitidy).

Legislativa obsah  

Česká legislativa se tomuto očkování nevěnuje.

Dávkování obsah

Velikost vakcinační dávky inaktivované vakcíny (JE-Vax) bývá 1,0 ml pro děti starší tří let a dospělé osoby. Děti ve věku 1-3 let se očkují poloviční dávkou 0,5 ml. Děti starší 3 let včetně dospělých se očkují dávkou o velikosti 0,5 ml (vakcína Ixiaro), zatímco děti mladší 3 let jen poloviční dávkou, tj. 0,25 ml.
Poslední dávka základního očkování by se měla podávat nejpozději 10 dní před odjezdem do endemické oblasti. Tato doba je totiž postačující nejen pro vznik dostatečného množství neutralizačních protilátek, ale i pro případnou manifestaci postvakcinačních nežádoucích účinků.
Posilující (booster) očkování dosud nebylo jednoznačně stanoveno, neboť přesné údaje o délce přetrvávání imunitní odpovědi po základním očkování nejsou známy. Výrobce doporučuje v případě potřeby podávat booster dávku ne dříve než po dvou letech od předešlého očkování. Jiný výrobce (Green Cross Vaccine) však doporučuje podávat vždy booster dávku jeden rok po základním očkování a následně každé tři roky v závislosti na riziku expozice japonské encefalitidy.
Vakcína JE-Vax se podává pouze subkutánně, zatímco vakcína Ixiaro intramuskulárně. Pouze v případě rizika hemoragické diatézy, trombocytopenie nebo obecně poruchy srážení krve, lze vakcínu Ixiaro podávat i subkutánně. Zpravidla se aplikuje do oblasti deltového svalu.
Vakcínu nelze aplikovat intravenózně.

Promeškaný termín očkování obsah

Stanovení minimálních a maximální intervalů vychází z podmínek a uspořádání klinických studií a z doporučení výrobců těchto vakcín. V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu, podání další dávky vakcíny není jednoznačně ustanoveno, tj. zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední dávku. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah  

Množství postvakcinačních protilátek, které neutralizují virus japonské encefalitidy, v séru ředěném 1:10 bylo přijato jako minimální průkazná protektivní mez protilátek určující séroprotekce... 

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Dvoudávkové schéma očkování inaktivovanou vakcínou (kmene Nakayama nebo Beijing-1) vyvolává neutralizační protilátky vůči homologním vakcinačním kmenům u 94-100 % a vůči heterologním kmenům u 74-82 % asijských dětí. Během prvního roku po očkování je pozorován relativně rychlý pokles hladin neutralizačních protilátek a před podáním booster dávky se sérokonverze může snížit až na 78 %...

Další informace najdete v prémiovém obsahu
 
Vakcína kmene SA 14-14-2 indukuje jeden měsíc po očkování skoro kompletní 93-100% séroprotekci vůči heterologním kmenům Nakayama a Beijing. Ta se časem snižuje a o šest měsíců později klesá na 85 %. Úměrně tomu se 2-6,5krát snižuje také koncentrace postvakcinačních protilátek...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Hladiny neutralizačních protilátek jim během 6-12 měsíců dramaticky klesají a minimálně 90 % očkovanců z neendemických oblastí mívá titr protilátek nižší než 10. Během jednoho roku po zahájení očkování vakcínou kmene SA 14-14-2 hladiny specifických protilátek klesají zhruba 7,5krát...

Další informace najdete v prémiovém obsahu
 

Protektivní účinnost obsah

Rozsáhlá studie, do které bylo zařazeno zhruba 44 000 thajských dětí starších jednoho roku, stanovila dvouletou až 91% protektivní účinnost očkování vakcínou kmene Nakayama s/bez Bejing-1 (formulovaná jako bivalentní vakcína nebo jako monovalentní vakcína, podávaná ve dvou dávkách). Jistým benefitem tohoto očkování se stala částečná ochrana vůči horečce dengue...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Studijně sledovaná perzistence imunogenity nebo protektivní účinnost v asijských regionech jsou obtížně vyhodnotitelné, neboť jsou ovlivněny jinými infekčními onemocněními, jako jsou horečka dengue, Západního Nilu nebo další flavivirová onemocnění. Mimo to nelze oddělit očkování od kontinuální reexpozice japonské encefalitidy osob žijících v endemických oblastech.
V roce 1996 stanovila čínská séroprevalenční studie nepřímo perzistenci imunogenity booster očkování 311 školáků původně očkovaných inaktivovanou vakcínou. I přes úbytek neutralizačních protilátek byla ještě ještě 30 měsíců po očkování pozorována 95,6% séropozitivita, která se o jeden rok později snížila na 71,4 %.
Postvakcinační humorální imunita osob žijících v neendemických a endemických oblastech japonské encefalitidy bývá odlišná...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah

Osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování proti japonské encefalitidě. Dojde-li po imunizaci ke vzniku komplikací, pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Těhotenství je relativní kontraindikací očkování proti japonské encefalitidě, neboť existuje teoretické riziko ovlivnění vývoje plodu.
Očkovat proti japonské encefalitidě by se neměly děti mladší jednoho roku, neboť nejsou k dispozici žádné klinické údaje.

Upozornění obsah  

Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Očkování proti japonské encefalitidě nechrání očkovanou osobu vůči jiným virovým infekcím vyvolaným příbuznými flaviviry (např. proti středoevropské klíšťové encefalitidě, proti žluté zimnici apod.), i když existuje zkřížená reaktogenita, která případně může příznivě snížit riziko jiných flavivirových onemocnění (např. horečka dengue, Západního Nilu).
Reakce přecitlivělosti po očkování inaktivovanou vakcínou připravenou kultivací na myších mozkových buňkách bývají častější u jedinců s alergickým onemocněním (např. astma, alergická rýma, alergie na léčiva či jed bodavé hmyzu; potravinová alergie, zejména na želatinu). Jsou-li tito jedinci očkování proti japonské encefalitidě, měli by být informováni o možném zvýšeném riziku postvakcinačních reakcí jako je angioedem či generalizovaná urtikárie.
Vzhledem k omezenému množství klinických údajů, nemusí toto očkování imunokompromitovaných osob vyvolat dostatečně spolehlivou ochranu. Malé klinické studie očkování chronicky nemocných dětí (včetně onkologických pacientů) nezjistily odlišnou imunogenitu nebo reaktogenitu oproti zdravým.
Očkování živou oslabenou JE vakcínou potenciálně nese zvýšené riziko pro osoby v blízkém kontaktu, jako jsou těhotné ženy nebo imunokompromitovaní pacienti. I když experimentální výsledky potvrzují ztrátu neutropního charakteru tohoto oslabeného vakcinačního viru na imunosuprimovaných zvířatech, dosud nejsou k dispozici žádné klinické údaje o bezpečnosti očkování imunokompromitovaných jedinců. Je-li třeba očkovat těhotné ženy nebo imunokompromitované pacienty, bývá vhodnější je očkovat přednostně inaktivovanou vakcínou.
Vakcína proti japonské encefalitidě se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti japonské encefalitidě souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Imunitní odpověď osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami může být snížená nebo nejistá. Z tohoto důvodu se očkování raději odloží na dobu minimálně jednoho měsíce po ukončení nebo přerušení léčby imunosupresivními látkami nebo se sérologicky ověří postvakcinační imunita a případně se doplní o další dávku vakcíny.

Těhotenství a laktace obsah  

Přestože vliv očkování proti japonské encefalitidě na vývoj plodu není znám, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko postvakcinačních nežádoucích účinků. Těhotenství se považuje za relativní kontraindikaci. Je-li třeba očkovat těhotnou ženu, bývá vhodnější použít k očkování inaktivovanou vakcínu.
Během klinických studií ověřující imunogenitu a bezpečnost očkování vakcínou kmene SA 14-14-2 se náhodně očkovalo 24 těhotných žen...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Nežádoucí účinky očkování inaktivovanou vakcínou proti japonské encefalitidě jsou pozorovány častěji po podání druhé dávky, tj. 30,8 případů na 10 000 očkovanců, zatímco po podání první nebo případně třetí dávky je četnost nižší, 26,7 a 12,2 na 10 000 očkovaných osob. Postvakcinační reakce se nejčastěji objevují do 72 hodin po podání první dávky, zatímco po podání druhé dávky se tato doba prodlužuje a dosahuje třech dní až dvou týdnů.
Četnost závažných postvakcinačních reakcí přecitlivělosti, generalizované urtikárie a faciálního angioedému dosahuje 1-64 případů na 10 000 očkovanců. I když jejich příčina není vysvětlena, odhaduje se, že by mohly souviset se želatinou používanou jako stabilizátor vakcíny.

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah

Lyofilizovaná vakcína proti japonské encefalitidě má obvykle dobu použitelnosti 12 měsíců (inaktivovaná vakcína) nebo až 18 měsíců (živá oslabená vakcína), je-li skladována v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Je-li lyofilizovaná vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku, měla by být aplikována bezprostředně nebo nejpozději do osmi hodin po rekonstituci.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší, než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcínu i rozpouštědlo je nutné chránit před světlem. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 589-608

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu