OČKOVÁNÍ proti virové hepatitidě typu B

Charakteristika obsah  

Virová hepatitida typu B je virovým zánětem jater (v minulosti někdy také označovaná jako "sérová" žloutenka). Je vysoce infekční a jejím zdrojem se stává nemocný člověk nebo bacilonosič. Přenos na člověka se uskutečňuje krví, přímým způsobem (krevní transfúze, operační zákroky, zubní ošetření, poranění jehlou apod.) nebo nepřímo používáním např. společných hygienických potřeb (ručníky, kartáček na zuby, holící strojek apod.). Ženy nakažené virovou hepatitidou typu B v těhotenství nebo asymptomatické nositelky HBV viru ho mohou přenést na plod. Neméně četným přenosem může být také pohlavní styk s nemocným nebo bacilonosičem.
Obvyklá inkubační doba se pohybuje od šesti týdnů až do šesti měsíců, ojediněle může být ale i delší. Klinický průběh virové hepatitidy typu B se podobá infekční "žloutence". Častěji se ale pozorují bolesti kloubů, vyrážka, někdy ho doprovází také zánět ledvin. Průběh bývá závažnější než u hepatitidy typu A. Nakažení novorozenci prakticky mívají asymptomatický průběh. Příznaky této hepatitidy jsou pozorovány jen u 5-15 % malých dětí mladších pěti let, ale téměř u poloviny nakažených dospělých.
Přibližně v 5-10 % případů se akutní forma vyvine v chronickou formu virové hepatitidy typu B. Tito pacienti jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku dalších chronických onemocnění jater, jako např. cirhóza nebo hepatocelulární karcinom.
Od roku 2001 se v České republice zavedlo plošné očkování malých dětí a dětí ve věku 12 let, které nebyly v minulosti očkovány. O pět let později se očkování monovalentní vakcínou dětí mladších dvou let nahradilo kombinovanou šestivalentní vakcínou Infanrix Hexa.

Výskyt (absolutní počet) v České republice

Graf: Výskyt HBsAg pozitivních v letech 1957-2013

Očkovací látky obsah  

První bezpečné a imunogenní komerční vakcíny se objevily v roce 1982. Jednalo se o tzv. plazmatické HBV vakcíny připravené sběrem HBsAg partikulí z krve dárců chronicky nemocných hepatitidou typu B. Purifikují se řadou fyzikálně-chemických metod, včetně filtrace a chromatografické separace. Reziduální infekční částice krevního původu se inaktivují chemicky a tepelně. Přestože se tento typ vakcíny ve většině zemí již nevyrábí ani nepoužívá, dodnes ho některé asijské společnosti stále vyrábějí (např. Jižní Korea a Čína). Předností těchto vakcín je jejich přirozený původ a vysoká kompatibilita s přirozenou HBV infekcí. Koncentrace antigenu v těchto typech vakcín bývá nižší, tj. obvykle 3-5 µg...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Vakcína proti hepatitidě typu B je určena pro aktivní imunizaci dospělých osob a dětí starších dvou měsíců, respektive starších třech měsíců podle české legislativy, bylo-li dítě po narození očkováno proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená. Očkování v České republice se provádí v rámci pravidelného, zvláštního a doporučeného očkování u těchto skupin:

• děti starší tří měsíců (pravidelný očkovací kalendář),
• děti ve věku 12 let v rámci doočkování proti hepatitidě typu B, tj. před obdobím očekávaného zvýšeného rizika této nákazy,
• novorozenci matek, které jsou HBsAg pozitivní nebo které byly během těhotenství infikovány virovou hepatitidou typu B (zejména v posledním trimestru); očkování se zahajuje nejpozději do 24 hodin po porodu,
• pacienti s pravidelnou hemodialyzační léčbou, s chronickou jaterní insuficiencí, s častým příjmem krevních derivátů, se srpkovitou anémií, s koagulopatií nebo pacienti čekající na transplantaci orgánů,
• osoby s rizikovým sexuálním chováním nebo drogovou závislostí,
• osoby, které žijí ve společné domácnosti s nemocným virovou hepatitidou typu B nebo s bacilonosičem (tj. HBsAg pozitivitou),
• osoby, které přicházejí do styku s lidským biologickým materiálem ve zdravotnických zařízeních,
• osoby, které jsou při svém pracovním výkonu vystaveny zvýšenému nebezpečí infekce virovou hepatitidou typu B,
• osoby, které se neprofesionálně poranily injekční jehlou podezřelou z kontaminace virovou hepatitidou typu B a jejichž hladina specifických protilátek je nižší než 10 mIU/ml,
• osoby, které plánují dlouhodobý pobyt v oblastech s relativně vysokým počtem bacilonosičů a očekává-li se zvýšené riziko její expozice.

Vakcínu proti hepatitidě typu B lze využít také k postexpoziční profylaxi v případě, že dojde k náhodnému rizikovému kontaktu s nemocným nebo bacilonosičem, případně k poranění rizikovým předmětem. Při poranění injekční jehlou by se měla imunizace zahájit do 7 dní a nejpozději do 14 dní, jednalo-li se o pohlavní styk s HBsAg pozitivní osobou. Očkování by se nemělo odkládat, neboť později by nemuselo spolehlivě ochránit.
Postexpoziční profylaxe vakcínou podpořená pasivní imunizací specifickým imunoglobulinem (HBIG) se hojně využívá bezprostředně po narození dítěte HBsAg/HBeAg pozitivní matky. Provede-li se nejpozději do 12-24 hodin po narození, je vysoká pravděpodobnost spolehlivé ochrany vůči chronické formě hepatitidy typu B očkovaného novorozence. Její selhání se v těchto případech pozoruje jen ojediněle a předpokládá se, že může být způsobeno pravděpodobně expozicí novorozence v děloze, nebo má-li matka vysoké hladiny mateřské HBV-DNA.

Legislativa obsah

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 4 - Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B
(1) Základní očkování se provede v době od započatého devátého týdne po narození dítěte dvěma dávkami hexavalentní očkovací látky proti záškrtu, tetanu, pertusi s acelulární složkou, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, virové hepatitidě B a inaktivovanou očkovací látkou proti přenosné dětské obrně (dále jen „hexavalentní očkovací látka“) v průběhu prvního roku života dítěte, podanými v intervalu dvou měsíců mezi dávkami, a třetí dávkou podanou mezi jedenáctým a třináctým měsícem věku dítěte. U dětí očkovaných proti tuberkulóze se základní očkování hexavalentní očkovací látkou provede od započatého třináctého týdne po narození dítěte, vždy však po zhojení postvakcinační reakce po očkování proti tuberkulóze. U nedonošených dětí se očkování provede třemi dávkami očkovací látky podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky.

(2) Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provede očkovací látkou proti těmto infekcím s acelulární pertusovou složkou v době od dovršení pátého do dovršení šestého roku věku dítěte.

(3) Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli s acelulární pertusovou složkou spolu s aplikací čtvrté dávky inaktivované očkovací látky proti přenosné dětské obrně se provede od dovršení desátého do dovršení jedenáctého roku věku dítěte.

(4) U osob očkovaných podle § 4 odst. 3 se přeočkování proti tetanu provede od dovršení dvacetipěti let do dovršení dvacetišesti let věku.

(5) Další přeočkování proti tetanu se provede u fyzických osob, které byly očkovány podle odstavců 1 až 4 vždy po každých 10 až 15 letech.

(6) Základní očkování proti tetanu u zletilých fyzických osob se provede třemi dávkami podanými v těchto intervalech: druhá dávka za 6 týdnů po první dávce a třetí dávka za 6 měsíců po druhé dávce.

(7) Základní očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek se provede jednou dávkou očkovací látky proti virové hepatitidě B nejpozději do 24 hodin po narození dítěte. V očkování těchto dětí se dále pokračuje od šestého týdne po narození dítěte podle souhrnu údajů o přípravku1) hexavalentní očkovací látky.

(8) V případě kontraindikace podání některé ze složek hexavalentní očkovací látky se provede očkování alternativní očkovací látkou.

§ 7 - Pravidelné očkování proti virové hepatitidě B
(1) Očkování se provede aplikací 3 dávek očkovací látky u fyzických osob, které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů.

(2) Očkování podle odstavce 1 se neprovede, pokud fyzická osoba byla očkována v rozsahu podle § 4, 9 nebo 10 nebo pokud hladina antiHBs protilátek bude po ověření stavu imunity vyšší než 10 IU/litr. 

§ 9 - Zvláštní očkování proti virové hepatitidě B
(1) Očkování se provede^{4), 5), 6)} aplikací 3 dávek očkovací látky u fyzických osob, které

1. pracují na pracovištích uvedených v § 16 odst. 1, pokud jsou činné při vyšetřování a ošetřování fyzických osob, o něž mají pečovat, 
2. jsou činné v nízkoprahových programech pro uživatele drog, 
3. jsou v úzkém a pravidelném kontaktu s nemocným s virovou hepatitidou B nebo nosičem HBsAg,
4. byly dosud neočkovány a nově přijaty do domovů pro osoby se zdravotním postižením a domovů se zvláštním režimem, 
5. jsou vystaveny rizikové expozici biologického materiálu,
6. studují lékařskou fakultu nebo zdravotnickou školu, a u studujících připravovaných na jiných vysokých školách, než jsou lékařské fakulty, pro činnosti ve zdravotnických zařízeních při vyšetřování a ošetřování nemocných, u studujících na středních a vyšších odborných sociálních školách připravovaných pro činnosti v zařízeních sociálních služeb při vyšetřování a ošetřování fyzických osob přijatých do těchto zařízení,
7. poskytují terénní nebo ambulantní sociální služby, 
8. jsou nově přijaty jako příslušníci Vězeňské služby České republiky,
9. jsou zařazeny do rekvalifikačních kurzů a zajišťují péči a ošetřování osob v zařízeních sociálních služeb a ve zdravotnických zařízeních a
10. manipulují ve zdravotnických zařízeních a v zařízeních sociálních služeb s nebezpečným odpadem.

(2) Očkování podle odstavce 1 se neprovede^{4), 5)}  u fyzické osoby s prokazatelně prožitým onemocněním virovou hepatitidou B a u fyzické osoby s titrem protilátek proti HBsAg přesahujícím 10 IU/litr a dále u fyzických osob, které byly prokazatelně očkovány proti virové hepatitidě B. 

§ 10 - Zvláštní očkování proti virové hepatitidě A a virové hepatitidě B
Očkování se provede⁵⁾ u zaměstnanců a příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému stanovených zákonem o integrovaném záchranném systému²⁾ nově přijímaných do pracovního nebo služebního poměru. 

§ 11b - Provedení pravidelného očkování v pozdějším věku dítěte
Není-li možné z důvodu zdravotního stavu dítěte, který vylučuje možnost podání očkovací látky, provést pravidelné očkování v termínech podle § 3 až 5, provede se takové očkování i v pozdějším věku dítěte, a to v souladu se souhrnem údajů k jednotlivým očkovacím látkám. Obdobně se postupuje i v případě dětí cizinců pobývajících na území České republiky nebo dětí, jejichž očkování bylo zahájeno v zahraničí.

§ 15 - Podmínky provedení pasivní imunizace 
(3) U novorozenců matek HBsAg pozitivních očkovaných podle § 4 odst. 7 se podá též hyperimunní globulin proti virové hepatitidě B. 

Dávkování obsah  

Děti mladší 15 let se očkují vakcínou poloviční koncentrace, tj. dávka 0,5 ml s obsahem 5-10 µg HBsAg. Dospělí a děti starší 15 let se očkují celou dávkou vakcíny, tj. dávka 0,5-1,0 ml s obsahem 10-20 µg HBsAg.
Schéma očkování proti hepatitidě typu B se může upravit a počet dávek zvýšit, vyžadují-li si to okolnosti imunokompromitovaných pacientů nebo zdravých non respondentů. V takovém případě se podávají buď dvě dávky místo jedné, nebo se podává i několik dodatečných dávek. Počet dávek ovlivňuje sérologicky ověřená séroprotekce a zpravidla se jich aplikuje maximálně pět nad rámec konvenčního schématu očkování.
Potřeba podávání posilující (booster) dávky nebyla dosud jednoznačně stanovena...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Promeškaný termín očkování obsah  

Je-li minimální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami roven nebo kratší než čtyři týdny (případně jeden měsíc), pak jeho zkrácení o čtyři až sedm dní postvakcinační imunitu neovlivňuje. Ovšem zkrátí-li se o více než čtyři až sedm dní, obecně se doporučuje tuto dávku opakovat, ale ne dříve než minimálně čtyři týdny od nesprávného termínu a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědí vyvolanou podáním vakcíny v nesprávném termínu.
V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu mezi dvěma dávkami, tj. dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny, není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku či stačí opakovat předešlou dávku anebo stačí podat jen tuto poslední. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah  

Je téměř jisté, že protilátková odpověď vyvolaná antigenními proteiny virové obálky (především HBsAg) přispívá k eliminaci viru HBV. T-buněčná odpověď - specifická jak vůči HBsAg, tak antigenům nukleokapsidu (tj. HBcAg) nebo polymerázy - zodpovídá za eliminaci infikovaných buněk, hepatocytů. Podle jedné z hypotéz se předpokládá, že chronická hepatitida typu B vzniká v důsledku slabé T-buněčné odpovědi na virové HBV antigeny.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Imunitní odpověď vyvolaná jakoukoli rekombinantní vakcínou, může být jen minimálně ovlivněna věkem očkované osoby mladší 50 let. Nejlépe na toto očkování odpovídají osoby ve věku 21-30 let.
Očkování proti hepatitidě typu B osob starších 55 let může vést k nižší odpovědi, tj. jejich hladiny protilátek mohou být až dvakrát nižší než mladších očkovanců.
Zdá se, že očkované ženy mívají robustnější imunitní odpověď než muži. Tomu může přispět i jejich věk...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Studijně se pozorovala snížená imunitní odpověď předčasně narozených dětí nebo dětí s porodní hmotností nižší než 2,0 kg. Séroprotekce indukovaná podáním tří dávek se pozorovala jen u 55-88 % z nich a snižovala se s jejich porodní hmotností a gestačním věkem...

Další informace najdete v prémiovém obsahu
 

Je-li rekombinantní vakcína součástí kombinovaných, může být její imunogenita snížená, což se kompenzuje zvýšeným počtem podaných dávek v závislosti na kombinaci vakcinačních složek. Příznivou kombinací je očkování proti oběma hepatitidám, tj. typu A i B. Dokonce nedávná studie poukázala na možný příznivý efekt očkování kombinou vakcínou vůči oběma hepatitidám ve zvýšené tvorbě buněčné imunity specifické vůči HBV slabých respondentů...

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Protektivní účinnost obsah

Ochranný účinek očkování proti hepatitidě typu B je těžko měřitelný, neboť většina nakažených dětí onemocní zpravidla asymptomatickou hepatitidou typu B, která se může do chronické formy rozvinout až mnohem později.
Ověření protektivní účinnosti tohoto očkování poskytují epidemiologické studie...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled protektivní účinnostní postexpoziční profylaxe hepatitidy typu B

Perzistence obsah

Zjistilo se, že imunologická paměť zůstává beze změny minimálně po dobu 12 let. Ta zajišťuje přetrvávající postvakcinační ochranný účinek i tehdy, klesnou-li protilátky pod detekovatelnou mez.
Zhruba u 7-50 % dospělých klesají hladiny postvakcinačních protilátek anti-HBs pod protektivní mez pět let po očkování. Séroprotekce pak přetrvává asi 30-60 % ještě 9-11 let po očkování. Jen ojediněle byla pozorována asymptomatická hepatitida typu B u těch jedinců, kteří protilátky ztratili...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah  

Akutní horečnaté onemocnění představuje kontraindikaci očkování minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Také známé těžké alergie na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. kvasinky, reziduální množství thiomersalu, formaldehydu, thiokyanátu některých vakcín apod.) znamenají jeho kontraindikaci.
Objeví-li se po předešlém očkování proti hepatitidě typu B komplikace, další očkování stejnou vakcínou se odkládá do doby vyjasnění příčiny komplikace.

Upozornění obsah

Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to jejich zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Očkování proti virové hepatitidě typu B nechrání očkovanou osobu vůči infekcím způsobenými viry hepatitidy typu A, C, E nebo jinými hepatotropními činiteli. Ochranný účinek lze očekávat vůči onemocnění vyvolanému virovou hepatitidou typu D, neboť ta obsahuje antigen delta se všemi složkami povrchových antigenů hepatitidy typu B.
Očkování snižuje nejen incidenci nákazy, ale také výskyt chronických následků, jako je např. cirhóza nebo primární hepatocelulární karcinom.
Postvakcinační imunitní odpověď imunokompromitovaných osob může být nižší. V takových případech se doporučuje provést sérologické ověření získané imunity, a je-li třeba, opakovat očkování po ukončení imunosupresivní léčby nebo posílit očkování dalšími dávkami vakcíny.
Pacienti s roztroušenou sklerózou se očkují proti hepatitidě typu B po individuálním posouzení tak, aby se vyloučila možná rizika případné exacerbace onemocnění. Jsou totiž mnohonásobně vnímavější k jakékoli stimulaci imunitního systému, což u nich vede ke zhoršení klinických příznaků.
Autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus apod.) bývá někdy mylně považované za absolutní kontraindikaci tohoto očkování.
Intradermální očkování není kontraindikováno (pokud to výrobce vysloveně nezakazuje, např. vakcína Fendrix), i když je o něco reaktogennější než intramuskulární. Nižší imunitní odpověď se pozorovala po intradermální aplikaci v oblasti hýžďového svalu.
Postvakcinační ochrana nemusí být dostatečná, očkuje-li se osoba v pozdní inkubační době nákazy hepatitidy typu B. Kvalitu imunitní odpovědi může ovlivnit kouření, obezita, věk, schéma očkování, počet podaných dávek a případně způsob podání.

Interakce obsah  

Očkování proti hepatitidě typu B lze podle české legislativy provádět souběžně s jiným očkováním, zpravidla se však simultánně očkuje jen v případech nezbytně nutných tak, aby se případně nesnížila očekávaná séroprotekce očkovaného jedince. Interference simultánní aktivní imunizace očkováním a pasivní imunoglobulinem je buď zanedbatelná, nebo žádná. Používá-li se vakcína současně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Nelze ji míchat s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Imunosupresivní léčba může snížit postvakcinační účinek, a proto se očkování odkládá minimálně 2-4 týdny po jejím ukončení nebo přerušení, je-li to možné.
Výsledky séroprotekce dosažené po očkování parenterálně drogově závislých osob proti hepatitidě typu B naznačují sníženou imunitní odpověď, tj. 44-76% séroprotekce s významně nižšími hladinami protilátek ve srovnání se zdravými očkovanci. Mimo to protilátky nemusí perzistovat u všech drogově závislých a již během dvou let téměř polovina z nich ztrácí protilátky.

Těhotenství a laktace obsah  

Podle dosavadních poznatků se předpokládá, že teoretické riziko negativního vlivu očkování těhotných žen proti hepatitidě typu B je téměř zanedbatelné, neboť používaná vakcína je výhradně subjednotková, tj. bez obsahu živého materiálu. Zpravidla vždy existuje pro těhotnou ženu větší prospěch tohoto očkování než jeho případné riziko, a to zejména tehdy, lze-li expozici hepatitidy typu B očekávat (např. profese, bacilonosič v rodině, cesta do endemických oblastí apod.)
Bohužel jsou k dispozici jen zcela omezené klinické údaje týkající se bezpečnosti a účinnosti očkování těhotných žen. V 80. letech se studijně očkovalo dvěma dávkami 72 nigerijských séronegativních těhotných žen ve třetím trimestru. Jeden měsíc po očkování sérokonvertovalo ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Očkování proti hepatitidě typu B je hodnoceno jako velmi dobře tolerované a bezpečné. Existuje pouze příčinný vztah mezi tímto očkováním a možnou anafylaxí. Odhad její incidence ve vztahu k očkování je jeden případ na asi 1,1 milionu podaných dávek.
V prvních letech po zavedení plošného očkování se předpokládal vztah mezi podáním první dávky vakcíny proti hepatitidě typu B a vznikem Guillain-Barré syndromu. Pozdější analýzy tento vztah vyloučily, neboť ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah  

Rekombinantní vakcíny proti hepatitidě typu B mají obvykle dobu použitelnosti 24-36 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí dále používat. Je nutné ji chránit před světlem a mrazem.
Před aplikací by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Její vzhled musí odpovídat mírně zakalené bílé suspenzi bez větších částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, vakcína se vyřadí a nepoužívá.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 131-164

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu